早產兒呼吸機治療的圍生期高危因素分析

袁艷冰 劉海燕 鐘倩

早產兒呼吸系統與呼吸中樞發育不成熟，出生后建立規律的呼吸與良好的通氣是許多早產兒面臨的主要問題。大量的臨床資料證實，良好的通氣是保證早產兒機體代謝、促進新生肺泡發育、避免肺損傷的必要條件，掌握早產兒輔助通氣的需求是決定早產兒存活率及預后的主要因素之一。盡管通過客觀體格檢查可以發現早產兒呼吸窘迫體征（如呼吸頻率、三凹征程度與經皮血氧飽和度等），但在緊急醫療護理及處置方面，對早產兒是否采取呼吸支持措施的恰當程度存在一定的難度與不確定性。為更好地掌握早產兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸支持治療的影響因素，本研究選取403例胎齡27～34周早產兒，對其是否需要CPAP和（或）氣管插管的臨床特征及其影響因素進行分析研究，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年11月至2013年6月出生后30 min內收入我院新生兒ICU、胎齡27～34周的403例早產兒，診斷及治療常規參考《實用新生兒學》第4版[1］。出生后72 h內需要無創CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療超過48 h者納入觀察組，同期入院不需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療的早產兒納入對照組。治療組154例，其中男85例，女69例；需要無創CPAP 80例，需要氣管插管呼吸機治療28例，同時需要2種療法46例。對照組249例，男108例，女141例。排除伴嚴重先天畸形、早發型膿毒癥、嚴重顱內出血、監護人簽字放棄治療出院者。兩組早產兒的其他基礎治療，如維持內環境穩定等基本相同。本項目獲得醫院倫理委員會批準，并征得患兒家長知情同意。

二、臨床治療方案

無創CPAP采用鼻罩或鼻塞通氣，氣管插管方式為經口腔插入氣管，管徑大小和深度根據患兒體質量選擇，通氣模式及參數設置根據血氣分析結果調節，最終要求血氣分析指標維持在正常范圍[PaO250～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO235～45 mm Hg，pH 7.35～7.45］。并應用多功能監護儀，監測患兒心率、呼吸、血壓、SaO2，維持水、電解質、血糖等內環境穩定，并予靜脈營養支持治療。治療期間根據專門設計的臨床規律觀察表收集相關臨床資料。

三、統計學處理

1.影響因素的選擇及賦值

對20項可能相關的圍生期高危因素進行收集，并將下列因素賦值為1，沒有賦值為0：X1男性，X2胎齡＜29周，X3出生體質量＜1 000 g，X4剖宮產，X5母多胎妊娠，X6母親妊娠期糖耐量異常，X7母親重度妊娠期高血壓疾病，X8母親產前應用地塞米松，X9胎膜早破＞48 h，X10生后窒息（出生后5 min阿普加評分≤7分），X11使用肺表面活性物質，X12使用苯巴比妥，X13使用氨茶堿，X14使用抗生素，X15頻發呼吸暫停，X16常規復蘇后SaO2＜85%，X17重度三凹征，X18早期喂養胃潴留，X19動脈導管未閉，X20早期深靜脈置管（臍動靜脈置管等）。

2.統計學處理

建立數據庫后使用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。對20項單個自變量資料先采用χ2檢驗，然后以需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機支持治療作為因變量Y（治療組=1，對照組=0），對單個自變量分析中P＜0.1的因素采用二分類Logistic回歸模型作進一步分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、預測早產兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的單個自變量分析結果

單個自變量分析中P＜0.1共有12項因素，分別為：胎齡＜29周，出生體質量＜1 000 g，母親妊娠期糖耐量異常，母親重度妊娠期高血壓疾病，母親產前應用地塞米松，胎膜早破＞48 h，使用肺表面活性物質，使用氨茶堿，頻發呼吸暫停，常規復蘇后SaO2＜85%，重度三凹征，X18早期喂養胃潴留，見表1。

表1 預測早產兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的單個自變量分析結果

二、預測早產兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的多變量分析

在預測早產兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的多變量模型中，有統計學意義的因素包括胎齡＜29周、出生體質量＜1 000 g、母親妊娠期糖耐量異常、母親重度妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破＞2 d、使用肺表面活性物質、頻繁呼吸暫停、常規復蘇后SaO2＜85%、重度三凹征、早期喂養胃潴留，見表2。模型最適校正C檢驗值為0.8。

表2預測早產兒需要CPAP和（或）氣管插管治療的二分類Logistic回歸結果

討 論

近年來，隨著新生兒重癥醫療監護水平的不斷提高，各項新技術如肺表面活性物質、高頻呼吸機、一氧化氮的使用，使早產兒的存活率明顯得到提高，但是各種并發癥和后遺癥的發病率也相應增加，如慢性肺部病變、早產兒視網膜病變[2］。這些都與出生后給予呼吸支持治療密切相關。呼吸支持治療作為早產兒治療的重要手段，一直是新生兒科醫生關注及研究的重點，但是對于早產兒是否需要呼吸支持治療、何時采取及終止治療、采取何種方式及模式等問題仍存在不確定性[3］。因此，探討早產兒需行呼吸支持治療的高危因素，有助于及早制定更合理、有效的治療方案。

在本項對于住院早產兒開展的持續3年8個月的臨床研究中，筆者發現早產兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療存在相關的因素包括：胎齡較小、出生體質量較低、母親妊娠期糖耐量異常、母親重度妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破＞48 h、使用肺表面活性物質、有頻繁呼吸暫停、重度三凹征、早期喂養胃潴留及常規復蘇后血氧飽和度低。其中胎齡較小與出生體質量低已被公認為早產兒呼吸窘迫綜合征的危險因素。筆者在實踐過程中發現，胎齡＜29周與出生體質量＜1 000 g的早產兒需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療的比例較高且接受呼吸機治療時間較長。這可能是由于胎齡越小與出生體質量越低的早產兒肺發育越差，呼吸肌力量越弱，代償能力差，易于發生呼吸肌疲勞，使呼吸衰竭加重，同時也容易合并其他感染等并發癥加重呼吸系統疾病[4］。

早產兒早期出現頻繁呼吸暫停、重度三凹征及復蘇后SaO2低這3項臨床表現是早產兒出生時肺功能不全的標志[5-6］。頻繁呼吸暫停、重度三凹征在臨床工作中較容易發現且常伴有SaO2下降及心率變化。本研究按新生兒復蘇指南流程復蘇，復蘇開始使用氧濃度30% ～40% （2010年前采用復蘇囊接氧氣去除儲氧袋復蘇，2010年使用空氧混合儀），并根據SaO2調整氧濃度，如有效通氣90 s后心率仍不增加或SaO2增加不滿意，則將氧濃度提高到100%[7］。目前有研究顯示過度給氧，追求高SaO2或是血氧波動較大對早產兒是有害的，會增加早產兒視網膜病發生率及早產兒病死率[8］。本研究發現，大部分SaO2低于85%的患兒及小部分SaO2波動較大的患兒需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療。

早期喂養胃潴留是早產兒喂養不耐受的主要表現，同時也會影響早產兒對營養的吸收。現有研究發現營養對肺部發育有直接影響，其會導致肺部結構發生改變，在小鼠實驗中發現限制熱量攝取能減少55%的肺泡數量及25%的肺泡總面積[9］。也有不少報道發現支氣管肺發育不良（BPD）與早產兒營養不良有關[10］。Wemh?ner等[11］對95個胎齡小于31周的早產兒進行觀察性研究發現，腸內營養少的患兒即使有腸外營養的補充也容易發展為BPD。目前沒有發現有關早產兒喂養胃潴留能預測早產兒需要呼吸機治療的文獻報道。早期喂養胃潴留主要原因是早產兒胃腸道不成熟，但是有研究發現，當一些合并癥導致全身組織缺血、缺氧的情況下，胃腸道也會發生缺血、缺氧、胃腸激素分泌減少等改變，可能導致部分早產兒消化功能欠佳[12］。因此臨床上患兒出現胃潴留、胃脹等喂養不耐受的情況時，除要考慮胃腸道發育問題，也要警惕呼吸循環系統導致的缺氧情況。該因素雖然在單變量分析及Logistic回歸分析中有意義，但是考慮到其同時可受胎齡、體質量、喂養方式等影響，本研究只能說明在綜合分析其他因素的情況下，其對是否需要呼吸機治療有一定的預測性，同時也有待進一步的研究。

近年來，妊娠合并糖尿病的發病率呈逐年上升趨勢，母親妊娠期間所患疾病可影響早產兒肺功能，也是引起早產的重要原因之一[13］。本組研究數據提示母親妊娠期糖耐量異常、母親妊娠期重度高血壓疾病、胎膜早破時間較長與早產兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療密切相關。產前激素治療自1972年首次報道以來，已證實可明顯減少早產兒呼吸窘迫綜合征的發生率[14］。本組資料提示產前激素治療不能單獨預測早產兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療，可能與本組早產兒在出生前母親應用激素的劑型、劑量、療程及應用時間不規范有關。

本研究尚存在以下不足之處：首先研究僅在一間大學附屬醫院開展，而作為觀察性研究，未給所有納入標準的早產兒進行系統性X線檢查，所以未將該變量納入到多變量模型中進行分析，這有可能導致較高的統計學偏倚。2013年歐洲早產兒ARDS治療共識建議接受氧療的早產兒目標SaO2為90%～95%，本研究采用目標血氧飽和度僅為85%[4］。因此有必要對所有研究對象進一步隨訪及開展多中心研究，以了解早產兒呼吸機治療對預后的影響及高危因素對早產兒是否需要CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療的預測效能。

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學.4版.北京：人民衛生出版社，2011：35-39，59-80，138-145，234-247，395-398.

[2]Brennan G，Perlman JM.Neurologic complications of mechanical ventilation.New York：Springer，2012：685-690.

[3]Morley CJ.Treatment of respiratory failure：mechanical ventilation.Milan：Springer，2012：497-508.

[4]Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，et al.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update.Neonatology，2013，103：353-368.

[5]Moriette G，Lescure S，El Ayoubi M，et al.Apnea of prematurity：what's new Arch Pediatr，2010，17：186-190.

[6]Poets CF.Apnea of prematurity：What can observational studies tell us about pathophysiology？Sleep Med，2010，11：701-707.

[7]葉鴻瑁，虞人杰，黃醒華，等.新生兒復蘇指南.中國新生兒科雜志，2011，4：004.

[8]Chen M，Citil A，McCabe F，et al.Infection，oxygen，and immaturity：interacting risk factors for retinopathy of prematurity.Neonatology，2011，99：125-132.

[9]Massaro GD，Radaeva S，Clerch LB，et al.Lung alveoli：endogenous programmed destruction and regeneration.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2002，28：L305-L309.

[10]Shlomai NO，Patole S.Nutrition in Preterm Infants with bronchopulmonary dysplasia. Netherlands： Springer，2013：421-439.

[11]Wemh?ner A，Ortner D，Tschirch E，et al.Nutrition of preterm infants in relation to bronchopulmonary dysplasia.BMCPulm Med，2011，11：7.

[12]唐振，周英，李明霞.早產兒喂養不耐受臨床特征分析.中國當代兒科雜志，2011，13：627-630.

[13]梁考文，李小菊.糖尿病母親妊娠期血糖的控制與新生兒的關系.中華醫學研究雜志.2007，7：72-78.

[14]Roberts D，Dalziel S.Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.Cochrane Database Syst Rev，2006，3：CD004454.