369例慢性阻塞性肺病急性加重期中醫證侯分析

昆明市中醫醫院肺脾病科，云南 昆明 650011

369例慢性阻塞性肺病急性加重期中醫證侯分析

吳洪波張俊圖董月秋

昆明市中醫醫院肺脾病科，云南 昆明 650011

目的了解慢性阻塞性肺病急性加重期中醫證侯分型。方法對收治的369例慢性阻塞性肺病急性加重期患者中醫證候進行分析。結果痰瘀痹肺型占50.41%，痰濁阻肺型占0.59%，痰熱壅肺型占10.84%，燥邪傷肺型占6.51%，陽虛水泛，水瘀互結型占4.88%，寒飲伏肺型占3.25%，痰蒙神竅型占2.44%，喘脫危證型占1.08%。結論此病四大主癥包括咳、痰、喘、滿(胸腹脹滿)。三大病理要素包括痰、瘀、虛。病機屬本虛標實，虛實夾雜，痰、瘀、虛膠結貫穿始終。

慢性阻塞性肺病；急性加重期；中醫證侯

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，死亡率高，目前居全球死因第4位[1]。故COPD日益受到全球醫療界的重視。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)指短期內咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴有發熱等癥狀，直接影響該病的死亡率和預后，因此倍受重視。據臨床表現和病程演變,將其歸屬于中醫學“肺脹”范疇。多年來中醫學在AECOPD辨治方面積累了豐富經驗,但尚無統一證候分型，多以醫家各自的認識和理解為主[2-3]，很少經科學、系統的研究論證。近年我科參照《中醫內科學》制定出AECOPD的中醫診療規范，現將近2年收治的369例AECOPD患者中醫證侯分析總結如下。

1 一般資料

收集我科2010年10月至2012年10月收治的369例AECOPD患者，其中男性295例，女性74例；年齡最大95歲，最小65歲；病程最長30年，最短10年。肺功能測定重度阻塞性通氣功能障礙152例，中度阻塞性通氣功能障礙以上120例，混合性通氣功能障礙90例，合并肺心病227例，肺部感染70例，呼吸衰竭29例，伴有肺癌10例，高血壓病110例，糖尿病30例，腦梗塞45例。誘發因素以感冒及天氣變化比例最高；其次是異味刺激。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病組制定的《COPD診治指南(2007年修訂版)》進行診斷。

2.2 中醫診斷標準 參照第五版《中醫內科學》(上海科技出版社)。臨床表現：咳、痰、喘、滿(胸滿、腹滿)、悸、腫為主要表現。病勢纏綿，漸進加重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或昏迷，喘脫等危重證侯。常發于咳嗽、哮病、喘病等慢性肺病之后，多于10～20年形成，發病多為老年，中青年少見。常因外感六淫、煩勞過度誘發。體查：頸部青筋暴露、胸膺寬厚、膨膨脹滿、右脅下或可捫及痞塊、或腹部脹滿和(或)雙下肢浮腫。

2.3 中醫證侯診斷標準 參照第五版《中醫內科學》(上海科技出版社)，再結合我省地方氣侯特點，總結出以下八個證型。

寒飲伏肺：咳逆喘促，胸部膨膨脹滿，氣逆不得平臥，痰稀泡沫量多，口干不欲飲，惡寒或伴發熱，身痛無汗，甚者有面浮目脫，唇舌發青，舌淡暗夾青苔白滑，脈浮緊。

燥邪傷肺：咳喘、痰少質粘難咯，咽干口燥，或伴發熱，大便干結，小便短赤，舌紅或淡紅，苔薄(或剝)乏津，脈浮或數。

痰熱壅肺：發熱不惡寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，目如脫狀，口干飲水不多，舌紅苔黃膩，脈浮數。

痰濁阻肺：喘息咳嗽，咯痰色白，量多質粘，胸中滿悶，嘔惡納呆，乏力，困倦，口粘不渴，舌淡胖(或伴舌邊齒痕)苔白膩，脈滑。

痰瘀痹肺：喘息咳嗽，咳痰粘稠或清稀如沫，咳吐不利，胸滿氣憋，可伴心悸、胸膺刺痛，面色晦暗，唇甲青紫，舌質暗紅或紫黯，舌下瘀點瘀絡明顯，苔白或膩，脈細澀或結代。

陽虛水泛，水瘀互結：胸滿氣憋，動則喘息，甚或不能平臥，咳痰清稀如沫量多，形寒肢冷，面浮肢腫，甚腰胝部浮腫，腹脹，或膨隆，納差，心悸，唇甲青紫，舌淡暗體胖，舌下瘀點瘀絡，苔水滑，脈沉細或結代。

痰蒙神竅：咳逆喘息，目如脫狀，神志恍惚，意識模糊，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或譫妄，或昏迷，或肢體瞤動、抽搐，痰多粘稠，喉中痰鳴，唇甲青紫。舌質暗紅或淡紫，或紫絳，苔白或黃膩，脈細滑數。

喘脫危證：喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質青黯，苔膩或滑，脈細數不清，或浮大無根。

3 方法

3.1 對國家及行業標準、規范教材、專著、論文、古籍等文獻中有關COPD急性加重期的證候信息進行采集、歸納。

3.2 對369例AECOPD患者的中醫證候信息進行采集、整理、歸納、總結。

4 結果

經過分析，痰瘀痹肺型占50.41%，痰濁阻肺型占0.59%，痰熱壅肺型占10.84%，燥邪傷肺型占6.51%，陽虛水泛，水瘀互結型占4.88%，寒飲伏肺型占3.25%，痰蒙神竅型占2.44%，喘脫危證型占1.08%。具體見表1。

表1 369例AECOPD患者中醫證侯分布情況

5 討論

AECOPD多以咳、痰、喘、滿(胸滿、腹滿)、悸、腫為主癥。符合中醫學“肺脹”范疇。現代醫家認為病因病機多為慢性咳喘氣逆，反復發作，致五臟功能失調，氣血津液運行敷布障礙形成。病位在肺，涉及心、脾、腎，常因外感六淫邪氣、勞逸失調等加重。

痰是AECOPD主要病理和致病因素，是臟腑功能失調，津液輸布障礙，或邪熱傷津、煉液而成。COPD以肺、脾、腎虛損為主,為痰的產生提供了病理基礎。肺失宣降、脾失運化都可成痰，痰積又作為致病因素加重臟腑的虛耗，使肺的衛外功能下降，易致外邪入侵，反復發作，并漸加重。

瘀血的產生，因肺脾腎氣虛，氣不行血，加之痰濁壅阻，血澀不利，久而成瘀。瘀血形成后，又因瘀滯氣，加重痰、氣滯塞胸中。痰瘀膠結、滯塞氣機，肺失吸清呼濁，肺氣脹滿不能斂降，故胸部膨膨脹滿，憋悶如塞而成肺脹。《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。現代醫學研究發現，COPD慢性感染和低氧血癥使紅細胞聚集增加，血管內皮細胞損害，激活凝血因子致凝血物質增加，引起全血黏滯性增高，AECOPD凝血功能亢進，血液呈高凝狀態[4]。

COPD反復發作，遷延不愈，久病損傷肺氣，子盜母氣，脾失運化，水濕停積，聚而為痰，痰阻氣道影響肺宣發肅降加重病情。繼而傷及腎臟，腎失納氣，肺氣上逆，動則喘促加重病情。因此肺脾腎氣虛成為COPD發生和反復發作的重要內因。正如《諸病源候論·咳逆短氣候》說：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆，短氣也。”現代醫學認為，呼吸肌是呼吸運動的動力泵，呼吸肌疲勞出現早于呼吸功能衰竭，是COPD呼吸衰竭發生的重要因素。張元兵等[5]認為呼吸肌疲勞的中醫病機是病程日久，肺脾腎三臟之氣虛極下陷形成。

從以上中醫證侯分布規律總結可看出痰瘀痹肺、痰濁阻肺、痰熱壅肺占據了前三位(占81.84%)。由于地理位置及氣侯特點，燥邪傷肺也占據了少部分比例(6.51%)。單純實證少見，如內有停飲，又復感風寒，可成為外寒內飲證，占3.25%。肺與心脈相通，肺虛治節失職，肺氣壅滯，血行澀滯，血瘀肺絡心脈，造成由肺及心的惡性后果，故見心悸、紫紺、水腫、舌質暗紫等癥。進一步發展陰損及陽，陽虛不能化氣行水，成陽虛水泛證，但此證型多不單獨出現，多合并痰瘀、痰熱，僅占4.88%。在COPD后期，痰濁壅盛，上蒙腦竅，見嗜睡、煩躁、意識模糊，甚昏迷諸證。陽虛至極，心陽根于命門真火，腎陽不振，進而心腎陽衰，呈現喘脫危候。

總結以上分析，提示此病四大主癥：咳、痰、喘、滿(胸腹脹滿)。三大病理要素：痰、瘀、虛。病機屬本虛標實，虛實夾雜，痰、瘀、虛膠結貫穿始終。

本結果提示了COPD急性加重期的中醫證候分布規律,但因調查樣本數量及地域等限制，結果可能存在一定偏倚。今后擬在樣本足夠大的前提下對證候的動態演變規律、證候分布規律、證候影響因素和證候診斷標準作進一步探討，為本病的規范化中醫辨治提供參考依據。

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2007,30(1):8-17.

[2]曹紅九,王東華.益氣活血法治療慢性阻塞性肺病[J].湖北中醫雜志,2001,23(1):27.

[3]梁愛武.加用蘇子降氣湯、五苓散治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察[J].廣西中醫藥,2003,26(2):12.

[4]孫力軍,郝兵,孫持慧.慢性阻塞性肺病對血液流變學的影響[J].現代康復,1998, 2(5):476-477.

[5]張元兵，駱陽輝，胡春媚.慢性阻塞性肺疾病呼吸肌疲勞中醫辨治芻議[J].中華中醫藥雜志，2005, 20(1):44-45.

R256.4

A

1007-8517(2014)02-0021-02

2013.12.08)