急救醫學：需要速度

蔡立英/編譯

●將脊髓損傷降到最低，需要醫生快速的反應和高超的技術。

“時間就是脊柱。”這是多倫多大學神經外科醫生邁克爾·菲林斯（Michael Fehlings）最喜歡說的一句口頭禪，他用這句話來強調面對脊髓損傷的受害者，醫生做出快速反應的緊迫性。“從受傷的那一刻起，我們就得和時間賽跑了。”在現場和醫院的快速反應，對于讓患者獲得從脊髓損傷中恢復的最好機會來說至為關鍵。

急救

得到正確的早期治療需要一個由脊髓專家組成的綜合急救隊的快速行動，包括在事故現場的醫療急救專業人員，還有在醫院的護士、內科醫生、造影學專家、神經外科醫師和物理治療師。美國巴爾的摩的馬里蘭大學醫學院的急診室內科醫生勞拉·皮門特爾（Laura Pimentel）強調了受過良好訓練的急救醫護人員在幫助減少脊髓損傷造成的傷害方面的重要性。

對于任何受傷患者來說，急救醫護人員在把患者轉移到創傷中心之前，一直都要遵循標準的不移動程序，皮門特爾說。美國超過一半的脊髓損傷都涉及到頸椎（頸部椎骨），因為人類解剖學允許頸部比脊柱的其他地方進行更多的活動，使得頸椎更容易受傷。而且，前兩塊到第三塊頸部椎骨受傷可能會妨礙到呼吸，她說，而且在轉移傷者前，必須對氣道進行評估和保護。

在醫院，一個精確的神經病學評估是了解受傷程度的關鍵，傷害程度從脊椎骨折到脊髓損傷，美國費城的托馬斯·杰斐遜大學杰弗遜醫學院的康復醫學教授約翰·蒂圖諾（John Ditunno）說。現代的神經病學評估通常還包括造影學研究。

所用到的造影學技術類型取決于損傷的性質。在人口老齡化的發達國家，創傷中心接收的摔傷導致的脊髓損傷患者在增多。“現在，我們在嬰兒潮這一代人中所見的最常見的損傷，叫做頸部中央脊髓損傷。”皮門特爾說。這里，關節炎引起的脊椎骨通道的窄化，年齡關系導致的椎間盤可能的損壞，再加上摔一跤，這三者的結合可能導致頸部脊髓不完全的損傷。

很難用造影學來評估這些情況下造成的傷害。“尤其是年長的人，造影時出現太多的假陰性的X射線，”皮門特爾說，“要區分年齡老化、關節炎和骨折導致的骨質疏松癥這三者所造成的X射線的變化變得有點困難。”但是找到任何骨折可能意味著生與死。正如皮門特爾所說，“如果你沒有發現病人頸部的骨折，使他們最后遭受了二次脊髓損傷，那個病人有可能會四肢癱瘓，或者有生命危險。”在過去5到10年中，計算機斷層掃描（CT）已經開始取代簡單的X-射線，成為評估頸椎損傷的標準方法。

但是，即使是更敏銳的CT掃描也不能顯示脊髓損傷可能造成的每一處傷害。“CT掃描在確定骨折方面非常好，但是在真正評估脊髓本身以及比如椎間盤這樣的軟組織方面，則核磁共振造影（MRI）實際上是一種更好的技術。”皮門特爾說。從20世紀90年代早期開始，內科醫生們就已經認識到MRI對于評估軟組織損傷的價值，尤其是有神經病學損傷卻沒有明顯骨折的時候。

第二步驟

在脊髓損傷之后推薦進行外科手術，有多種理由，包括移除骨頭碎片或是修復骨折的椎骨。至于在脊髓損傷后何時進行手術，則一直是一個存在爭論的話題，但是一致的意見似乎傾向于盡早實施手術。

實際上，一項關于頸椎脊髓損傷的成人實施外科手術的時機選擇的研究表明，在損傷的24小時內進行手術與延遲手術相比，明顯的神經病學的復原幾率增加了將近3倍。這項研究對313名患者進行了手術后為期6個月的跟蹤研究，研究脊髓損傷部位釋放的壓力。“及早進行手術的重要影響是一旦脊柱被穩定，患者就能移動了，”菲林斯說，他是這項研究成果的第一作者，對于受到這些損傷的患者來說，“及早進行手術減少了并發癥和留在重癥監護病房的時間長度。”另一方面，對于中央脊髓損傷而言，及早手術的價值就不那么清楚了。

急救醫學的研究成果揭示了治療脊髓損傷的令人吃驚的方面：即造成的損傷并不僅僅局限在脊柱上，除非損傷部位在頸部非常上面的部位，“很少有50歲以下的患者純粹是死于脊髓損傷的。”蒂圖諾說。這些損傷可能會影響到身體的所有主要系統。結果，現在標準的治療包括穩定血壓，在膀胱中插入導管以降低膀胱感染的可能性，膀胱感染是導致脊髓損傷患者并發癥和死亡的主因之一。根據蒂圖諾所說，由褥瘡、從腿部移動到肺部的血塊，以及膀胱、腎臟和肺部感染引起的并發癥，目前都可以避免。

緊跟最新進展

強調急救速度所產生的一部分問題是一些醫生可能已經落伍了。“如果你待在急診室里，是不一定能一直看到脊髓損傷的，這樣內科醫生可能并不知道醫學界所取得的所有進展，所以他們可能還在固守20年前接受的訓練。”美國佛羅里達州的邁阿密大學醫學院神經病學外科系的副教授金·安德森-埃里斯曼（Kim Anderson-Erisman）說。她常常是充當研究小組、相關的內科醫生和脊髓損傷患者群體之間的聯絡員。在她17歲的時候，安德森-埃里斯曼卷入了一起撞車事故，導致頸椎脊髓損傷和四肢癱瘓。

“我自己遭受脊髓損傷，這讓我能真實地體會到脊髓損傷患者的感受。”她說。作為一名脊髓損傷患者的擁護者，她成功地倡導了一系列舉措。從一項患者調查中，她確定了一些重要的領域，比如使用手，控制膀胱和腸，獨立生活的能力。

為了增加患者保留這些能力的幾率，應該在一組醫學專家之中進行協調，以保證對患者實施及時的和持續的醫護。治療脊髓損傷方面的最新進展必須廣泛傳播。為此，一些專業的研究組提供了在線學習資源。例如，位于英國艾爾斯伯里的國際脊髓協會開發了一個網站elearnsci.org，為參與脊髓損傷治療的醫學專家和醫務助理人員提供了教育資源。創建這樣一個資源需要世界合作，國際脊髓協會的在線學習工具得到了許多組織的支持：位于英國弗馬納的脊髓亞洲網；位于印度新德里的印度脊髓損傷中心；澳大利亞的悉尼大學；位于倫敦的一個支持殘疾人的組織“存活（Livability）”。

而且，位于美國佐治亞州亞特蘭大的美國脊髓損傷協會建立了一套國際標準在線學習培訓課程（InSTeP）。美國脊髓損傷協會還提供了一個兒科醫學評估工具叫做WeeSTeP，協會提供的免費在線課程還會進行課程評估，頒發結課證書。

這樣的學習資源將幫助醫學工作者對脊髓損傷的研究進展保持了解。例如，防止二次傷害的神經保護藥劑還在初步的研發中，但是醫學研究進展本身將使得更多的脊髓損傷患者在未來25年恢復行走能力。