肝癌切除術中不同的肝斷面處理方式對術后并發癥的影響

陳虒 沈英皓 任寧

(復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤外科，上海 200032)

肝癌切除術中肝斷面的合理處理對于預防術后出現出血、膽漏等并發癥有重要意義。目前，臨床上肝斷面的處理方式以對攏縫合法及敞開較為常見。現回顧分析我院近年收治的58例行肝癌切除術的肝細胞肝癌患者的臨床資料，探討肝斷面對攏縫合及敞開對患者術后并發癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2月我院收治的肝細胞肝癌患者58例，其中男性50例，女性8例；年齡25～80歲。58例患者中，伴輕度肝硬化29例，中度肝硬化18例，重度肝硬化3例；肝癌切除術中肝斷面對攏縫合30例(縫合組)，肝斷面敞開28例(敞開組)。

1.2 肝斷面的處理方法

1.2.1 肝斷面對攏縫合法 切除肝葉后，將肝切面以上邊對下邊、前邊對后邊或左邊對右邊等對攏形式，以大彎圓針帶7號或10號絲線間斷或“8”字對攏縫合肝切面，針距1～1.5 cm，針角距肝切緣1.5～2.0 cm。

1.2.2 肝斷面敞開 切除肝葉后，對肝斷面進行止血，并用干凈紗布壓迫肝斷面數秒后檢查有無膽汁滲漏及滲血。確定無膽漏及出血后，敞開肝斷面或輔以止血材料。

1.3 術后觀察指標及并發癥 術后前3天腹腔引流量，術后發熱天數，術后住院天數，術后第 1、3、5天丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素和直接膽紅素值；觀察有無出血、膽漏、腹腔感染、胸腔積液、切口感染等并發癥。

2 結 果

本組術后無病死病例。縫合組術后第3天的腹腔引流量低于敞開組(P<0.05)；縫合組術后第1天ALT水平高于敞開組(P<0.05)，見表1。分析兩組的輕、中度肝硬化患者的術后觀察指標，組間差異無統計學意義。縫合組中，術后2例發生并發癥，均為胸腔積液；敞開組中，術后3例發生并發癥，為胸腔積液1例、切口感染1例、出血1例；兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后觀察指標的比較

3 討 論

出血和膽漏是肝癌切除術后的常見并發癥。肝癌患者常合并肝硬化，肝硬化可導致不同程度的門靜脈高壓及凝血功能受損，從而增加了肝斷面出血、滲血的風險。因此，肝癌切除術中妥善地處理肝斷面對減少術后出血、膽漏[1]等有重要意義。本研究比較了肝癌切除術中采用肝斷面對攏縫合和肝斷面敞開兩種肝斷面處理方法后，患者發生出血、膽漏的情況。肝斷面對攏縫合法通過拉攏、加壓縫合兩側肝斷面，使斷面破損的血管及膽道閉合，從而減少滲血、滲液的機會，止血效果明顯，且降低了膽漏的發生率；同時，由于肝斷面閉合后腹膜化，術后不易發生粘連，降低了再次手術時游離肝臟的難度。但本研究中，縫合組患者術后第1天的ALT值明顯高于敞開組，這可能與以下因素有關：肝斷面縫合過緊，損傷肝組織，影響肝斷面血供，導致血液回流障礙；或使膽管受到壓迫，導致膽汁引流不暢，從而影響患者術后的肝功能。目前，對攏縫合肝斷面尚有一定局限性，在以下情況中不宜施行[2]：(1)肝斷面臨近第一、第二肝門，此時強行對攏縫合可能壓迫膽管和重要的血管；(2)肝臟炎性反應、水腫較明顯或伴有嚴重肝硬化；(3)肝斷面較大；(4)術前肝功能差、殘肝體積較小，需要盡可能保留殘肝功能。

隨著超聲刀、氬氣刀、水刀等器械在肝切除術中的廣泛應用，只要妥善處理好斷面管道，并輔以局部止血材料，確保斷面無出血和膽漏，即可減少敞開肝斷面患者術后并發癥的發生。本研究中兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義。而且敞開肝斷面還可避免因縫合導致斷面肝組織缺血而引起的肝

功能損害。然而，本研究中敞開組患者術后腹腔引流液量多于縫合組。此外，對于肝斷面敞開的患者，術后大網膜或胃腸道易粘連覆蓋于肝斷面，并建立側枝循環,這可能造成肝癌復發患者二次手術的難度增加或影響其他治療(如肝動脈插管化療栓塞)的療效。

在輕、中度肝硬化患者中，兩種肝斷面處理方式術后并發癥的發生率差異無統計學意義。而對于重度肝硬化患者，則很少采用對攏縫合的方法處理肝斷面。

綜上所述，在肝癌肝切除術中，對攏縫合和敞開肝斷面兩種方式各有優勢和不足，選擇肝斷面的處理方式時，應結合具體的手術情況，以減少術后并發癥，提高手術的安全性。

[1]Hayashibe A,Sakamoto K,Shinbo M,et al. New method for prevention of bile leakage after hepatic resection[J].J Surg Oncol,2006,94(1):57-60.

[2]張勇，馬曾辰，樊嘉，等. 肝斷面對攏縫合技術在肝切除中的應用[J].中國臨床醫學，2005，12(3)：440-442.