吻合器痔上黏膜環切術聯合外痔切除術治療重度混合痔的療效分析

劉洪喜 任遠

(江蘇省溧陽市人民醫院燕山分院普外科，江蘇溧陽 213300)

吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)和外剝內扎術(Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH)是目前治療混合痔的常用方法。然而，這2種手術方法各有不足。重度混合痔由于痔核大、位置深，嚴重時可脫出肛門或合并感染，因而手術難度較大，術后并發癥較多[1]。本研究對照分析PPH聯合外痔切除術與MMH治療重度混合痔的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據痔的臨床診治指南(2006版)的診斷標準[2]，選擇2007年8月—2013年12月江蘇省溧陽市人民醫院燕山分院收治的84例重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔患者，隨機分為研究組(PPH加外痔切除術組)和對照組(MMH組)，每組42例。研究組中男性17例，女性25例；年齡29～73歲，中位年齡46.3歲；Ⅲ度內痔28例，Ⅳ度內痔14例。對照組男性19例，女性23例；年齡26～75歲，中位年齡45.9歲；Ⅲ度內痔25例，Ⅳ度內痔17例。研究組與對照組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 2組患者均在手術前對腸道進行常規清潔，均在蛛網膜下腔阻滯麻醉下采用折刀位進行手術。

1.2.1 治療組 擴肛至納3指，觀察直腸黏膜狀況和內痔大小、直徑、分布等。用2把組織鉗夾持3、9點位肛緣皮膚并向兩側牽引，置入肛管擴張器取出內栓后，松開組織鉗，調整透明環位置以使其邊緣卡住齒線，使脫垂的黏膜能夠在擴張器內充分顯露，在12、6點處用絲線固定擴張器，以觀察痔的脫垂程度。于3點位齒狀線上3～4 cm處做單荷包縫合，并出針于遠處。如確定需做雙荷包縫合，則在9點位齒線上2～3 cm再縫合1個荷包，縫合深度不宜超過直腸黏膜下層，并使荷包縫合線保持在同一水平；完全旋開吻合器，將蘑菇頭伸至第1個荷包上方，依次收緊第1個和第2個荷包線并打結。用血管鉗夾持經勾線器于兩側孔引出的荷包線，順時針方向旋轉，直至紅色指標達安全刻度。對于女性患者，需在吻合前檢查陰道后壁是否光滑，并確認陰道后壁未嵌入到吻合器中；打開保險，擊發，使吻合器閉合狀態保持30 s，將吻合器逆時針方向旋轉并退出，并檢查倉內組織切割是否完整。同時將縫扎器旋轉1圈，以檢查有無黏膜撕裂或者出血，視情況以2-0線分別于3、6、9和12點處跨吻合口作“8”字縫扎加固。確認無出血后，于肛內各置1枚止痛栓與甲硝唑栓，然后用凡士林紗條包裹自制的橡膠引流管與止血海綿敷壓吻合口創面。完成PPH操作后，根據外痔的部位、形態，在明顯隆起增生處肛緣外約1 cm處作一梭形切口，切除松弛皮膚及皮下變性增生結締組織至齒線下0.5 cm，然后用Allis鉗提起切緣兩側，仔細剝離清除皮下曲張靜脈叢、淤滯血栓和變性肌纖維，縫合縮小創面。

1.2.2 對照組 以組織鉗鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內痔，在外痔兩側作與肛門呈放射狀的“V”字形切口，剝離皮下靜脈叢與括約肌至齒線處，以血管鉗夾持內痔基底部，用7號線在血管鉗下做“8”字貫穿縫扎，剝離切除3～4個痔核，保留痔核間足夠的皮橋。于肛內各置1枚止痛栓與甲硝唑栓，用油紗條填塞肛管以壓迫止血。

1.3 術后處理 2組患者術后6 h可進流食，止血藥應用2～3 h，術后當晚以溫鹽水坐浴，應用抗生素3～5 d，疼痛時行對癥處理。

1.4 觀察指標 對比分析2組患者的手術時間、住院時間、創面愈合時間和術后72 h內出血、肛門疼痛(需口服或肌注止痛藥)、肛緣水腫、肛門溢液情況，以及術后6個月肛門狹窄發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組重度混合痔患者手術相關情況比較 研究組的手術時間、住院時間、創面愈合時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組重度混合痔患者術后并發癥比較 研究組肛門疼痛、肛緣水腫、肛門溢液發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者手術相關情況比較

表2 2組患者術后并發癥比較 (n，%)

3 討 論

MMH是治療痔的常用手術方法，主要是將痔核切除，使痔核縮小或消失，但存在手術創面大、術后肛門疼痛明顯、傷口愈合慢、患者住院時間長等缺點，且容易因肛管皮膚黏膜切除過多而導致不同程度的肛門狹窄，以及因破壞肛墊及齒狀線而影響肛門精細控便功能[3]。PPH通過切除松弛的直腸黏膜、整體向上懸吊脫垂的肛墊及肛管部位的組織，恢復肛管區正常的解剖層次及結構，保留了肛墊的完整性，同時阻斷位于黏膜和黏膜下層供給肛墊的血管，使術后肛墊的供血減少、痔塊逐漸萎縮[4]。PPH的“懸吊”和“斷流”作用[5]一方面可緩解癥狀，另一方面有效地保留了肛管的精細控便能力。對于Ⅲ度、Ⅳ度環形內痔和直腸黏膜脫垂的患者，PPH手術后的效果較為理想[6]。但是，對于混合痔伴有嚴重外痔或肛管外翻、肛乳頭肥大、肛緣皮贅的患者，單純PPH的療效并不滿意，術后外痔痔塊或肛緣皮贅的存在影響肛管修復的效果，并且術后仍存在肛門墜脹感、潮濕瘙癢、疼痛等一系列癥狀，部分患者術后2～3個月復發。

本研究采用PPH聯合外痔切除術治療重度混合痔，最大可能地保留了肛墊組織，使其復位并固定于原先的位置，最大程度地減少了對肛管解剖及組織結構的損傷，避免單-PPH或單-MMH治療重度混合痔的不足。本研究表明，與傳統的MMH相比，PPH聯合外痔切除術治療重度混合痔可明顯縮短患者的手術時間、住院時間和創面愈合時間。PPH聯合外痔切除術，切口相對少且小，避免了MMH造成的術后劇烈疼痛、肛緣水腫、肛門溢液等并發癥。將PPH與外痔切除術聯合應用，避免了內痔及肛墊下移，保護了肛門的正常結構和功能，切除了松弛皮膚及皮下變性增生結締組織，剝除了皮下曲張靜脈叢、淤滯血栓，消除了術后皮贅殘留，減少了術后水腫潮濕、創口疼痛、墜脹瘙癢等不適，肛緣平整美觀。由于PPH聯合外痔切除術并不損傷肛墊及齒線，所以其在保護肛門排便功能方面的優勢也很明顯[7]。

綜上所述，PPH聯合外痔切除術主要用于治療以Ⅲ度、Ⅳ度環形內痔為主的混合痔或同時伴有肛乳頭肥大、纖維性外痔等比較復雜的直腸黏膜脫垂性內痔，其通過PPH治療脫垂保留了肛墊，通過外痔切除術解決了伴隨的其他病理改變，有效恢復了肛管皮膚黏膜和肛門括約肌結構，手術效果較為理想，并發癥少，患者滿意度高，值得推廣。

[1]Ammaturo C,Tufano A,Spiniello E,et al.Stapled haemorrhoidopexy vs. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy for grade Ⅲ haemorrhoids:a randomized clinical trial[J].G Chir,2012,33(10):346-351.

[2]中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸病專業委員會,中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[3]孫化中,連濤,張睿.吻合器痔上黏膜環切術治療環狀混合痔的臨床觀察[J].中國藥物與臨床,2012,12(5):645-646.

[4]Singer MA,Cintron JR,Fleshman JW,et al.Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the United States[J].Dis Colon Rectum,2002,45(3):360-367.

[5]Tjandra JJ,Chan MK.Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids(stapled hemorrhoidopexy)[J].Dis Colon Rectum,2007,50(6):878-892.

[6]陳建林,黃建團,黃柳軍,等.PPH手術治療重度環狀混合痔臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,28(10):1205-1207.

[7]何立輝,周敬學,羅先文.吻合器痔上黏膜環切術加外痔切除術治療重度混合痔的臨床療效[J].武漢大學學報(醫學版),2012,33(3):426-429.