儲水桶對血液透析用水中內毒素含量的影響

陳曉泓 沈波 鄒建洲 劉中華 曹學森 呂文律 聶宇昕 柯曉潔 任豫申 丁小強

(復旦大學附屬中山醫院腎病科，上海 200032)

血液透析是尿毒癥患者賴以生存的治療手段。血液透析患者每次治療的透析用水量約120 L(0.5 L/min×60 min×4 h)，透析用水的水質直接影響血液透析的療效和并發癥的發生。內毒素(endotoxin，ET)是反映透析用水水質的重要指標。ET可通過透析膜進入血液透析患者體內，引起血液透析相關的炎性反應，不僅影響透析質量，還影響患者的生活與生存質量，甚至危及生命。本研究旨在了解儲水桶對透析用水ET含量的影響，以指導透析單位透析用水的水質管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月—2012年10月，復旦大學附屬中山醫院腎病實驗室對上海市的36家血液透析中心的透析用水中ET含量進行了定期檢測，并對檢測結果進行了分析。

1.2 標本采樣方法 按照“血液凈化標準操作規范”[1]進行透析用水的采樣。樣本水分別采自水處理出口、水處理回口、儲水桶入口和儲水桶出口處。采集標本前先暴露取樣口，以透析用水沖洗5～10 min后用無菌針筒或容器取樣。取樣全程均嚴格無菌操作。取樣后密封標本，立即送檢。

1.3 ET檢測 采用顯色基質法[2]測定ET含量。將0.1 mL樣本與0.05 mL鱟試劑(上海伊華科技公司)充分混勻，37 ℃水浴30 min后加入鱟三肽0.05 mL，37 ℃水浴3 min后再依次加入亞硝酸鈉0.5 mL、氨基磺酸鈉0.5 mL和萘乙二胺0.5 mL，混勻后于波長545 nm處讀取吸光度值(以水為空白對照)。檢測試劑在使用前均經靈敏度復核，標準曲線等均符合規定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析。對定性資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 送檢標本的ET檢測情況 2010年11月—2012年10月上海地區36家血液透析中心送檢透析用水標本數為2694份，其中2348份標本(87.16%)中的ET含量<0.1 EU/mL，260份標本(9.65%)中的ET含量為0.1～0.5 EU/mL，其余86份標本(3.19%)中的ET含量>0.5 EU/mL。

2.2 不同采樣點透析用水的ET情況 36家血液透析中心中，使用儲水桶的有19家，另17家未使用儲水桶。根據采樣點，將2694份透析用水標本分成水處理出口、水處理回口、儲水桶入口和儲水桶出口4組，比較各組的ET含量。結果顯示，儲水桶出口組的ET含量與儲水桶入口組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。在儲水桶出口組的樣本中，82.41%的ET含量<0.1 EU/mL，7.41%的ET含量>0.5 EU/mL；在水處理出口組的樣本中，89.25%的ET含量<0.1 EU/mL，1.22%的ET含量>0.5 EU/mL；兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同采樣點透析用水中ET的檢測結果 (n，%)

3 討 論

透析用水的水質對于血液凈化非常重要。作為原水的自來水必須經過水處理系統處理后得到較高純度的水，才能作為透析用水。若透析用水中的化學污染物和(或)微生物超標，可使血液透析患者長期處于微炎性反應狀態，對機體造成損傷。

為了保證透析治療的效果和安全，應嚴格控制透析用水的微生物與ET含量，其中，ET濃度較菌落數更具特異性和敏感性，能更準確地反映透析用水的水質。ET的主要成分是脂多糖，是透析用水中的主要致熱源。ET的分子量為100～900 kDa，理論上不能通過透析膜，但其分解產物僅為2～20 kDa，因此可部分通過透析膜。人體內的ET閾劑量為5 EU/(kg·h)，若進入人體血液的ET高于1 ng/kg，可導致血液透析患者發生寒戰、發熱、頭痛、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、低血壓甚至死亡。即使是極低劑量的ET也可誘導細胞因子的產生，引起慢性炎性反應，導致透析相關并發癥，如免疫功能下降、透析相關淀粉樣病變、動脈粥樣硬化、血管疾病、分解代謝亢進、營養不良以及促紅細胞生成素抵抗等[3]。

保證透析用水的ET含量是對血液透析的基本要求，世界各國均制定了相關的ET標準。日本透析治療學會(JSDT)的ET含量標準為：透析液<0.05 EU/mL，超純透析液<0.001 EU/mL[4]。歐洲最佳實踐指南(EBPG)要求透析液和透析用水的ET含量<0.25 EU/mL，透析濾過和高通量透析治療應使用ET含量<0.03 EU/mL的超純透析水[5]。美國全國性標準(ANSI/AAMI/ISO 23500：2011)則規定：透析用水的ET含量<0.25 EU/mL，透析液<0.5 EU/mL，超純透析液和置換液<0.03 EU/mL，當ET含量>0.125 EU/mL時需予以干預[6]。目前國內外多采用美國醫療器械發展委員會(AAMI)標準，雖然該標準較寬松，但全球范圍內透析用水能達到此標準的比例僅為70%～94%，透析液的達標率僅為57%～88%[7]。

透析用水的ET含量直接影響血液透析患者的生存率。Masakane等[8]的研究顯示，應用ET含量為0.1～0.25 EU/mL的透析用水的血液透析患者，其1年生存率明顯低于應用ET含量<0.001 EU/mL的透析用水的血液透析患者。2008年的透析預后與實踐研究(DOPPS)的結果也證實，透析用水ET含量>0.12 EU/mL會增加血液透析患者的全因死亡風險及心腦血管病死亡風險。日本血液透析患者的生存率高于其他國家，這與其嚴格的ET標準密切相關。因此，有關透析用水的水質對血液透析患者生存的影響，值得進一步研究。

ET污染通常與長期不清洗水處理系統，生物膜形成以及水系統維護不當有關；此外，透析中心透析用水的管路設計不當也可引發透析用水的微生物污染。本研究的結果顯示，使用儲水桶可顯著增加血液透析用水的ET含量，這可能與儲水桶不可避免的死腔設計導致消毒不徹底、細菌滋生有關。因此，對透析管路及透析容器應進行定期消毒；若條件具備，應盡可能改造儲水桶設計，以徹底解決消毒不徹底問題。需要注意的是，ET主要來自革蘭陰性菌的細胞壁，不僅活的細菌能分泌ET，死亡的細菌溶解后也能釋放ET，因此，ET含量與活菌數并不成正比，另外，監測菌落數和ET的濃度也十分必要。

總之，各透析中心應盡量采取無死腔、連接簡短的管路設計，避免使用儲水桶，并對水處理設備及其管路進行定期檢測、維修與消毒，以保證透析用水的水質，降低透析相關并發癥，改善血液透析患者的預后。

[1]陳香美,丁小強,劉伏友,等.血液凈化標準操作規程[M].北京:人民軍醫出版社,2010:1-135.

[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:中國醫藥科技出版社,2010:17-39.

[3]Kashiwagi T,Sato K,Kawakami S,et al.The performance evaluation of endotoxin retentive filters in haemodialysis[J].J Nippon Med Sch,2011,78(4):214-223.

[4]Yamashita AC,Sato T.Central online hemodiafiltration in Japan:management of water quality and practice[J].Blood Purif,2009,27(Suppl 1):50-55.

[5]Skarupskien? I,Bumblyt? IA,Tamo?aitis D,et al.The level of endotoxins in hemodialysis water and dialysate in Lithuanian hemodialysis centers[J].Medicina (Kaunas),2010,46(8):556-560.

[6]Guidance for the preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies[S].ANSI/AAMI/ISO 23500:2011.

[7]Pasmore M,Marion K.Biofilms in hemodialysis[A].Schirtliff M,Leid JG.The role of biofilms in device-related infections[M].Berlin:Springer Berlin Heidelberg,2009:167-192.

[8]Masakane I,Takemoto Y,Nakai S,et al.Bacteriological water quality in the central dialysis fluid delivery system from the survey of the Japanese Society for Dialysis Therapy[J].Blood Purif,2009,27(Suppl 1):11-16.