右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的腔內治療

王利新 唐驍 史振宇 郭大喬 符偉國

(復旦大學附屬中山醫院血管外科，上海 200032)

鎖骨下動脈狹窄和閉塞是一種較常見的血管病變，但累及右側者相對罕見。與左鎖骨下動脈狹窄和閉塞相比，右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的解剖和治療有其特殊之處。復旦大學附屬中山醫院2009年3月—2013年3月共診治右鎖骨下動脈狹窄和閉塞患者21例，其中19例成功進行腔內治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復旦大學附屬中山醫院血管外科2009年3月—2013年3月收治的鎖骨下動脈狹窄和閉塞患者21例，其中男性18例，女性3例；年齡23～82歲，中位年齡60歲。21例患者中11例存在椎基底動脈供血不足的癥狀，如頭暈、頭昏等；5例患者存在右上肢缺血癥狀，如發涼、乏力和酸脹等；4例患者同時存在椎基底動脈供血不足和右上肢缺血癥狀；1例患者無明顯癥狀，但需行冠狀動脈旁路移植術。18例為動脈硬化所致，2例為大動脈炎所致，1例由外傷引起。17例右側橈動脈搏動減弱，4例右側橈動脈搏動消失。所有患者術前均行彩超及CT血管成像(CT angiography，CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查，證實14例右鎖骨下動脈存在局限性狹窄，7例存在閉塞性病變；18例病變位于椎動脈近端，3例位于椎動脈遠端；病變平均長度(2.13±1.89) cm，其中18例動脈硬化患者病變長度(1.15±0.52) cm；病變至右頸總動脈開口的平均距離為(3.21±2.16) cm，其中18例動脈硬化患者病變至右頸總動脈開口的平均距離為(1.02±0.54) cm；15例患者存在椎動脈反流，均為動脈硬化患者。術前均行血管無損傷檢查測壓。

1.2 治療方法 局部麻醉下，采用Seldinger法穿刺股動脈，行左前斜位主動脈弓造影，確認主動脈弓的分型以及弓上分支開口處有無病變。交換單彎導管，進入頭臂干動脈內進行造影，明確病變類型，測量病變段長度、病變段前后正常鎖骨下動脈直徑、病變至右頸總動脈開口的距離等，變換不同投射角度以獲得無名動脈分叉處的最佳圖像。導入0.035英寸超滑導絲(日本Terumo公司)，在內膜下通過病變段進入遠端鎖骨下動脈。對于完全閉塞的病變，當超滑導絲無法通過病變時，可同時從股動脈導入7F長鞘或大腔導管至頭臂干動脈以提供支撐，嘗試改用V-18導絲配合支撐導管。應用上述方法后導絲仍無法通過者，則可采用肱動脈穿刺嘗試逆向開通。導絲通過后，更換較硬的支撐導絲，可導入球囊(直徑4～6 mm，長度2～4 cm)進行預擴張。擴張后多數情況下需行支架植入以維持通暢，為預防因病變距離無名動脈分叉過近而導致支架術后影響右側頸總動脈血流，必要時可在右鎖骨下動脈和頸總動脈處放置對吻支架。術后即時測量雙側上肢血壓，口服氯吡格雷6個月，并長期口服阿司匹林和他汀類藥物。

1.3 隨訪 術后1個月、3個月時，以及此后每隔半年進行踝肱指數(ankle-brachial index，ABI)檢查和彩超檢查，如果ABI或者彩超檢查發現異常或欲獲取清晰圖像，則予CTA檢查，見圖1。

圖1A：術前MRA示右鎖骨下動脈狹窄，椎動脈顯影消失；B：術后CTA顯示右鎖骨下動脈血流通暢，支架形態良好，椎動脈恢復顯影

2 結 果

2.1 腔內治療結果 本組21例患者中，1例行單純球囊擴張，18例行球囊擴張及支架植入術，2例右鎖骨下動脈閉塞患者因導絲未能通過閉塞段病變而僅行造影檢查，手術總成功率為90.5%。19例中14例采用股動脈入路，3例采用肱動脈入路，2例采用雙側入路。18例行球囊擴張及支架植入術的患者中14例采用球擴式支架，3例采用自膨式支架(其中1例在右鎖骨下動脈和頸總動脈處放置對吻支架)，1例采用覆膜支架，植入支架的平均直徑為(8.40±0.74)mm，植入支架的平均長度為(29.13±12.95)mm。手術成功者術后進行造影檢查發現狹窄均完全解除。t檢驗分析發現，患/健側收縮壓壓力差由術前的(50.42±24.13)mmHg降低至術后的(7.13±5.14)mmHg(P<0.01)，術前椎動脈反流均恢復正向。圍手術期1例患者穿刺部位出現血腫，通過物理壓迫等處理后痊愈；無其他手術相關并發癥。

2.2 隨訪 本組19例手術成功的患者隨訪時間為3～48個月，平均19.3個月。隨訪期間未發現支架斷裂和治療段血管完全閉塞，1例患者隨訪6個月時支架近心端動脈出現50%左右狹窄，1例患者隨訪12個月時支架近心端出現50%左右狹窄，1例患者隨訪18個月時支架內出現30%左右狹窄；通暢率為89.5%(17/19)，中度再狹窄率為10.5%(2/19)。其余患者支架形態良好，均保持通暢，無病死病例。

3 討 論

本組右鎖骨下動脈狹窄和閉塞患者接受手術治療的指征與左鎖骨下動脈狹窄和閉塞一致，主要包括：(1)右上肢缺血癥狀，活動后上肢出現發涼、乏力、酸脹甚至疼痛；(2)椎動脈竊血所致椎基底動脈缺血癥狀，表現為眩暈、惡心、運動失衡；(3)需要用右側胸廓內動脈行冠狀動脈旁路移植術[1]。本組21例患者中，11例患者存在椎基底動脈缺血癥狀；5例患者存在右上肢缺血癥狀；4例患者同時存在右上肢缺血和椎基底動脈缺血癥狀；1例患者因左側胸廓內動脈發育不全，需要以右側胸廓內動脈作為移植動脈，行冠狀動旁路移植術。

右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的治療原則與左鎖骨下動脈狹窄和閉塞類似，包括腔內治療和傳統手術。腔內治療由于其微創的特點，目前已經成為治療動脈狹窄或閉塞的首選[2]。腔內治療常采用股動脈入路，創傷小，穿刺點易壓迫，并發癥少；采用股動脈入路無法通過病變處的患者，可嘗試選用右側肱動脈入路[3-4]。左鎖骨下動脈病變采用肱動脈入路進行腔內治療時，導絲在內膜下通過可導致主動脈弓醫源性夾層的發生，創傷和風險較大。右鎖骨下動脈病變近心端尚有一段無名動脈，即使導絲在內膜下通過病變，也常可以在導絲進入無名動脈后及時發現，不至于直接損傷主動脈弓，因此發生主動脈弓醫源性夾層的風險較小。

右鎖骨下動脈病變與左鎖骨下動脈病變的腔內治療需注意與之相鄰的頸總動脈開口[5]。因動脈硬化所致的右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的病變位置絕大部分接近右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉處；本組患者中動脈硬化者病變至右頸總動脈開口的平均距離僅(1.02±0.54)cm，因此，在右鎖骨下動脈植入支架時存在壓迫右頸總動脈開口的風險。臨床中，常會因擔心支架壓迫右頸總動脈開口而對右鎖骨下動脈病變覆蓋不足。本組患者中有2例患者在隨訪過程中出現支架近心端狹窄，通過CT圖像和術中造影檢查回顧分析判斷，患者當時的病變緊鄰右頸總動脈開口，術中為避免影響右頸總動脈開口，支架未完全貼近右頸總動脈開口，導致支架近心端狹窄。所以，完全覆蓋右鎖骨下動脈的病變并同時保證右頸總動脈開口通暢，是提高手術效果的關鍵。其有效方法之一是選擇合適的投射角度，使其與右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉平面呈切線位。切線位造影時，分叉處的右鎖骨下動脈和右頸總動脈得以最大程度顯示，有利于準確定位，此時選擇球擴式支架更有利于精確釋放。此外，也可采用雙導絲技術，即同時在右鎖骨下動脈和右頸總動脈各置入1根導絲。如果患者為股動脈入路，導絲通過病變后，預置1根8F 90 cm長鞘至無名動脈，鞘內1根導絲為通過病變的0.035英寸硬導絲，用于支撐治療右鎖骨下動脈病變的球囊或者支架；再從同一個鞘內導入1根0.018英寸的V-18導絲或者SV-5導絲，至右側頸總動脈內。此時可以在X線透視下旋轉球管，觀察2根導絲的分叉角度，當分叉角度達最大時，此投射角度即為右鎖骨下動脈和右頸總動脈分叉平面的切線位透視角度。在此角度下將球擴式支架送到病變位置后，還可通過長鞘手推造影劑觀察右頸總動脈開口的位置和支架的關系，再次進行微調以完全覆蓋右鎖骨下動脈的病變，同時保證右頸總動脈開口的通暢。在右鎖骨下動脈病變處植入支架后，通過長鞘造影觀察右頸總動脈開口的顯影情況，如果確實存在被右鎖骨下支架壓迫，可置入預置在右頸總動脈內的導絲植入支架以恢復其血流；如果右頸總動脈開口血流未受到影響，即可撤除導絲。對于右頸總動脈開口也存在狹窄的病變，可采用雙側股動脈入路，一側股動脈通過導絲進入右鎖骨下病變，另一側股動脈通過導絲進入右頸總動脈病變，然后各自通過導絲同時導入支架，這時2枚支架可在右鎖骨下動脈開口和右頸總動脈開口對吻釋放(kissing技術)。當采用肱動脈入路開通右鎖骨下動脈病變時，可同時穿刺股動脈，導入另1根導絲至右頸總動脈以作為保護。

總之，腔內治療是解決右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的一種有效方法，具有較高的手術成功率和較好的近中期療效，支架完全覆蓋右鎖骨下動脈病變近端有助于提高長期通暢率。但是，必須高度重視右鎖骨下動脈狹窄和閉塞的特殊性和復雜性，避免出現嚴重并發癥。

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