子宮肌瘤：留還是不留

指導專家：北京協和醫院婦產科主任醫師、博士生導師 譚先杰

第三軍醫大學大坪醫院婦產科主任醫師、博士生導師 李 力

整 理：西 捷

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤。由于它對女性孕育和身體健康有一定影響，且不能排除惡變的可能，患者對其仍應保持高度警惕，留心觀察，并在必要的時候采取手術。至于采取何種手術方式，子宮是否保留，需要患者在醫生指導下根據自身情況綜合考慮選擇。

子宮肌瘤常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。因肌瘤多無或很少有癥狀，臨床報道的發病率遠低于肌瘤實際發病率。隨著B型超聲的普及和技術的提高，肌瘤發現的幾率有增高的趨勢。子宮肌瘤的確切病因尚不明了，種種跡象表明，它的發生可能與體內的激素水平相關。

定期體檢可早發現

很多女性在做常規婦科檢查時發現子宮肌瘤，覺得非常詫異，自己身體并無任何不適，為何卻患有子宮肌瘤？

原來，子宮肌瘤有無癥狀以及癥狀的輕重，與它的生長部位和大小有關，尤其是生長部位。位于子宮外表面的漿膜下子宮肌瘤，在腹腔有很大的發展空間，即使長得很大有時也沒有癥狀；而位于子宮內表面的黏膜下子宮肌瘤，由于它影響子宮內膜的功能，即使很小也可出現不規則陰道出血。

一般而言，子宮肌瘤可以有以下癥狀（具體到每位患者，則可能表現為其中一種或數種癥狀）——

（1）陰道出血：這是子宮肌瘤最常見的癥狀。位于子宮外表面的漿膜下子宮肌瘤多無陰道出血。肌壁間肌瘤較大時，可影響子宮的收縮，或使子宮內膜面積增大而使月經過多或經期延長。位于宮腔內的黏膜下肌瘤，則常常有不規則陰道出血、月經淋漓不盡等。當然，引起陰道出血的原因很多，需要提醒患者的是，如果出現這一癥狀，不要自認為是由于勞累或是鬧更年期而不重視。

（2）盆腔包塊：很多時候是在偶然的情況下（如洗澡或性生活）或在婦科檢查時發現。當肌瘤過大或患者體型偏瘦時，可在下腹部摸到較硬的實性包塊，尤其是早晨排尿前更容易摸到。有些肥胖患者不一定能摸到瘤子，但會發現腰圍增大，（有時中老年人會想當然地認為是發福）。育齡期的女性，如果發現盆腔包塊，最需要考慮的不是子宮肌瘤，而是首先要排除是否懷孕了。

（3）壓迫癥狀：子宮肌瘤可以壓迫鄰近的器官而產生癥狀。同樣由于生長部位及大小的不同，產生的癥狀也有差異。肌瘤向前可壓迫膀胱，引起尿頻、尿急，甚至排不出尿（稱為尿潴留）；如肌瘤生長在子宮后壁，可向后壓迫直腸引起腹瀉或便秘；發生在子宮兩側的闊韌帶中的肌瘤可壓迫輸尿管、髂內外靜脈和神經，從而發生輸尿管梗阻、腎盂積水、下肢浮腫或疼痛。

（4）不孕：位于子宮壁的小肌瘤或者漿膜下肌瘤一般不會影響妊娠，但有的肌瘤會改變子宮腔形態，或者阻礙受精卵的著床，或者長在子宮角處，壓迫輸卵管進入子宮的開口而妨礙精子進入輸卵管，均可造成不孕。

（5）腹痛：子宮肌瘤一般很少引起腹痛，但如果肌瘤過大壓迫盆腔的神經，或肌瘤因急性缺血而發生紅色變性，或帶蒂的漿膜下子宮肌瘤發生扭轉時，可引起劇烈腹痛。

（6）白帶增多：多見于位于子宮腔的黏膜下肌瘤。當肌瘤脫出子宮頸口或陰道口時，其表面會潰瘍壞死，出現白帶增多，如果合并感染，可有膿性白帶。肌壁間肌瘤如果體積較大，可使宮腔面積增大，子宮內膜分泌增加而且盆腔充血，也可引起白帶增多。

（7）循環系統癥狀：長期月經過多，可造成繼發性貧血，貧血嚴重者可有貧血性心臟病。

上述癥狀通常是需要治療的信號，如果女性朋友出現上述癥狀，需要到醫院做進一步檢查。

實際上，對于定期體檢的女性，子宮肌瘤很容易被超聲檢查發現。因此，建議女性朋友定期接受婦科檢查，早發現早治療。

治療方案需綜合考慮

子宮肌瘤讓人放心的地方就是它本質上是良性的，惡變的可能性相對很小，約為0.47%，而且惡變者多有征兆，這也是為什么醫生對一些患者建議觀察的主要原因。事實上，對于沒有癥狀（比如月經過多、疼痛、排尿困難等）、小的肌瘤（比如在常規體檢中通過超聲檢查發現的直徑2～3厘米、或者更小的肌瘤），一般建議觀察，定期復查即可（每3～6個月做1次B超或盆腔檢查）。患者大可不必為這樣小的肌瘤驚慌失措。

但如果患者有以下情況，則需要考慮治療：

（1）單個肌瘤直徑超過5厘米，或子宮總體積超過懷孕子宮2～3個月大小。

（2）盡管肌瘤不大，沒有超過前述標準，但由于位置特殊，引起癥狀者。如：肌瘤長在子宮下段和子宮頸（宮頸肌瘤），引起尿頻、尿急或者排尿困難者；肌瘤壓迫直腸引起便秘或腹瀉者；長在子宮腔內（黏膜下肌瘤）引起月經過多、甚至貧血者。

（3）多次流產或者不孕，懷疑子宮肌瘤為主要原因者。

（4）有提示子宮肌瘤惡變的征兆。如：絕經后先前存在的子宮肌瘤不縮小反而增大；定期復查的患者，近期內子宮肌瘤突然迅速增大；超聲檢查提示肌瘤血運極其豐富等。

子宮肌瘤的治療方案需要根據患者的年齡、生育要求、肌瘤大小來確定，包括手術、藥物和其他方法。

（1）刮宮術。如果子宮肌瘤合并有月經不規則，應行診斷性刮宮術，既可排除子宮內膜的病變，對子宮肌瘤引起的出血也有暫時治療效果。

（2）肌瘤剔除術。即從子宮上將瘤剜下來，保留子宮。這種手術適合于年輕患者和需保留生育功能的患者。位于子宮腔的黏膜下肌瘤如果已脫出于宮頸口外，可從陰道將肌瘤擰除。肌瘤剔除術后有復發的可能，對于需要懷孕的婦女，還有一些特殊的注意（見后文）。

（3）全子宮或部分子宮切除術。這是治療子宮肌瘤最傳統方法，也就是連同肌瘤一起將子宮切除。如今，由于觀念的改變和女性對自身的重視，通過切除子宮來治療子宮肌瘤越來越慎重。

（4）子宮動脈栓塞。在血管造影技術的幫助下，通過股動脈插入特殊導管，并在血管造影的指引下，將導管選擇性地放入雙側子宮動脈，用特殊的藥物或者器械堵住血管，以阻斷子宮肌瘤的血供，從而使子宮肌瘤壞死或縮小。endprint

（5）高強度聚焦超聲（HIFU）。HIFU是將體外的低能量超聲波，經超聲聚焦作用準確聚焦于靶組織，使能量得到數千倍放大，產生瞬間高溫（65～100℃） 和空化效應，令腫瘤凝固性壞死，空化效應使細胞膜、核膜破裂，失去擴散能力，從而達到破壞病變的目的。

（6）性激素治療。對于體積較大或位置特殊的肌瘤（如宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤）或有貧血的患者，可用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療，降低雌激素水平，使肌瘤縮小并且閉經，達到改善患者貧血和降低手術難度的目的。

如此多的方法，沒有最好，合適就好。需要醫生綜合考慮，解釋各自利弊并給予患者傾向性建議，最后由患者作出決定。

子宮切不切，40歲為界

在上述種種治療方案中，手術是最主要的治療手段，效果非常明顯。手術治療的方式分為兩種：（1）完全切除子宮；（2）只切除肌瘤而保留子宮。那么，什么情況下需切除子宮，什么情況下可保留子宮呢？

早先認為，子宮上都長瘤了，當然應該切除它，保命要緊，哪里還顧得上什么繁衍后代。后來發現，子宮肌瘤是良性的，對于尚未生育的年輕女性，切除子宮是殘酷的。英國婦科手術大師邦尼提出：“為了一打純屬良性的肌瘤而切除女性的子宮，無疑是一次外科手術的徹底失敗。”于是醫界開始探索子宮肌瘤剔除術（即只切除肌瘤而保留子宮）。

一般教科書上提出：對于35歲以下希望保留生育功能的患者，可以行子宮肌瘤剔除術。但目前大齡生育者越來越多，35歲的界限似乎太低，我們在臨床中多以40歲為界。臨床上經常有45歲左右還要求行子宮肌瘤剔除術的，針對這樣的情況，目前的建議是：對40歲以下的患者，如果子宮肌瘤不能保守治療而需要手術，可行子宮肌瘤剔除術；對于40歲以上的患者，則最好行子宮切除術。當然，如果強烈要求保留子宮，也可進行肌瘤剔除。有很多女性即使不再考慮生育，也不愿切除子宮，認為切除子宮后就不能做女人了，這種觀點是不正確的。

對于要求行肌瘤剔除術的患者，有一些“丑話”需要說在前面：

（1）剔除后肌瘤可能復發，若干年后可能再次手術；（2）如果肌瘤過多或位置特殊，術中出血很多，有時為了搶救，有可能不得已而改行子宮切除；（3）對有惡變可能的肌瘤，如果剔除后的病理切片檢查證實為惡性，還需要二次手術，行子宮切除或更大范圍的切除；（4）子宮肌瘤剔除與妊娠的問題，比較復雜。

腹腔鏡剔除術，不是人人都能做

腹腔鏡手術是一種目前很流行的手術方法，它是通過在腹部做3～4個小切口（每個切口長約1厘米），借助特殊的攝像系統（相當于能夠進入腹腔的眼睛）和一套特殊器械（相當于能夠通過小孔進入腹腔的手指）來完成手術。它的優點是術后恢復快、腹部幾乎不留疤痕，術后腹腔粘連輕微。目前，通過腹腔鏡來剔除子宮肌瘤是婦科進行最多的手術之一，那么，哪些子宮肌瘤適合腹腔鏡剔除，哪些不適合呢？

腹腔鏡對操作者的技術要求很高。當然，對于絕頂的腹腔鏡高手或者“狂人”來說，幾乎沒有什么肌瘤不能通過腹腔鏡來剔除，但這種人畢竟不多，大多數患者面對的仍是一些普通的婦科醫生。因此，患者在和醫生討論腹腔鏡子宮肌瘤剔除的時候需要考慮以下情況：

1.肌瘤是一個（單發肌瘤）還是多個（多發肌瘤）？相對來說，單發肌瘤比較適合用腹腔鏡來剔除，而多發肌瘤，特別是子宮肌瘤很多、而且每個都不小的時候，用腹腔鏡剔除就比較困難。主要表現在剔除后要通過腹腔鏡縫合子宮表面的傷口難度較大，會導致患者出血較多，甚至發生休克。

2.是肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤還是黏膜下肌瘤？打個比方，將子宮比作一間獨立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墻，稱為黏膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位于屋的外墻，則稱為漿膜下肌瘤；如果肌瘤位于墻中間，就成為肌壁間肌瘤。從腹腔鏡的角度看，能夠看到的是子宮的外表面。因此，漿膜下肌瘤用腹腔鏡剔除最為容易，其次是一定大小的肌壁間肌瘤（太小了藏在中間看不到），小的黏膜下肌瘤通過腹腔鏡剔除就比較困難，當然，可以用宮腔鏡來剔除。

3.肌瘤是位于子宮的頂部（學名為宮底）、前壁、下段還是后壁？對于位于宮底和前壁（相當于屋頂和前面）的肌瘤，腹腔鏡手術要容易一些；而對于下段和后壁的肌瘤（相當于地基和后墻），腹腔鏡剔除沒有困難，但同樣是縫合比較困難。

4.術后患者是否需要生育？如果需要生育，對較大的、或者多發的子宮肌瘤行腹腔鏡剔除需要權衡。有兩個原因：

首先，腹腔鏡手術對縫合的技術要求是最高的，總體而言，它縫合的牢固性不如開腹（絕頂高手會不贊同，所以說是總體而言）。而子宮肌瘤剔除術后如果妊娠，隨著子宮不斷增大，縫合處就是一個薄弱部位，出現子宮破裂的危險就更大。

其次，對于子宮肌瘤剔除術后懷孕的女性，一般都需要剖宮產，到時候還需要在腹部切個10厘米以上的口子，腹腔鏡手術后腹部不留疤痕的成果將被破壞殆盡。因此，對術后需要生育的、子宮肌瘤為多個的女性，開腹剔除也許更為安全，追求腹部暫時沒有疤痕并不值得。

5.開腹手術和腹腔鏡手術哪一種剔除肌瘤更干凈？這個不能一概而論，但總體來說，腹腔鏡手術的一個弱點就是手術中醫生缺乏直接觸覺，因為他握著的是半米長的手術器械一端。在開腹手術中，醫生可以通過手的觸摸來發現藏于子宮肌壁間的小肌瘤，而在腹腔鏡手術中要發現這種肌瘤就很困難。這也是為什么多發子宮肌瘤用腹腔鏡剔除相對困難的原因之一。

說了這么多，也絕非是要否定用腹腔鏡來剔除子宮肌瘤。只有選擇合適的方式，才能達到最好的效果。endprint