集束化護理干預新生兒呼吸機相關性肺炎的臨床研究

劉經飄 陳雄 譚芬養

集束化護理干預新生兒呼吸機相關性肺炎的臨床研究

劉經飄 陳雄 譚芬養

目的 探討集束化護理干預新生兒呼吸機相關性肺炎的臨床效果。方法 將100例符合條件的機械通氣新生兒隨機分為實驗組與對照組各50例, 對照組給予常規護理干預措施, 實驗組給予集束化綜合護理干預措施, 比較兩種護理方法的臨床效果。結果 實驗組機械通氣時間、住院時間較對照組明顯縮短, 呼吸機相關性肺炎發生率較對照組顯著降低, 基礎護理合格率及患兒家屬滿意度較對照組明顯提高, 差異有統計學意義(P均＜0.05)。結論 集束化護理可縮短機械通氣時間, 降低呼吸機相關性肺炎發生率, 縮短住院時間, 減少住院費用, 減輕家庭經濟負擔, 值得臨床推廣應用。

集束化;新生兒; 呼吸機相關性肺炎 ;機械通氣

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月～2013年8月在NICU住院的, 經口氣管插管且機械通氣時間＞48 h, 排除患兒家屬受文化程度、聽力、智力等因素影響無法與醫務人員溝通。將100例符合條件的機械通氣新生兒隨機分為實驗組與對照組各50例, 其中實驗組男24例, 女26例, 入院體重(2.75±0.32) kg, 日齡(3.61±1.24)d , 胎糞吸入綜合征25例, 新生兒呼吸窘迫綜合征17例, 氣胸8例;對照組男22例, 女28例, 入院體重(2.73±0.29)kg, 日齡(3.65±1.16)d, 胎糞吸入綜合征26例, 新生兒呼吸窘迫綜合征15例, 氣胸9例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 護理方法 對照組給予常規的護理干預措施, 實驗組給予集束化綜合護理干預措施, 從多方面因素針對性干預VAP發生。在實施集束化護理前, 先對全科護理人員進行集束化護理知識的相關培訓(集束化護理的理念、實施細則等)及考核, 讓每位護理人員領會集束化護理理念的精髓。實施集束化護理時先查找機械通氣患兒護理存在的缺陷和不足及結合VAP發生的高危因素, 從多個方面制定針對性的護理干預措施, 然后制成集束化護理清單, 將護理干預措施具體化,以列表形式使護理措施細化。具體集束化綜合護理措施如下。1. 2. 1 干預環境因素的集束化護理 ①使用純動態空氣消毒機定時消毒。②每天用“含氯消毒液”濕抹室內地面、病床、床頭柜等設施2次, 出入病區更換衣服、鞋。③嚴格限制人員進入, 禁止家屬陪護, 患感染性疾病者不能入室。④定時通風換氣, 維持室溫在22℃～24℃, 濕度在55%～65%。⑤定期對病區進行環境監測, 發現不合格標本, 及時反饋, 采取控制措施, 通過各種措施最大限度地降低病室環境中的微生物, 預防VAP的發生。

1.2.2 干預醫源性因素的集束化護理 ①嚴格呼吸機管道的管理。呼吸機管道、濕化器每周更換, 遇到污染立即更換。呼吸機通氣環路中的冷凝水是高污染物, 因此集水瓶要始終放在呼吸環路的最低位, 并及時傾倒瓶內的冷凝水。每天清洗呼吸機過濾網, 防止灰塵覆蓋過濾網影響呼吸機的性能。加濕化器內的滅菌注射用水24 h更換, 保持呼吸機環路的適宜溫濕化, 濕化器及近端氣道的溫度控制在35℃～37℃, 氣體濕度達60%～70%, 以維持纖毛運動的生理需求［4］。②嚴格落實手衛生, 遵守無菌操作原則。嚴格洗手是預防VAP最簡單、有效的方法, 因此接觸患兒和操作前后均嚴格洗手, 防止交叉感染。③正確有效按需吸痰, 避免無效性、損傷性吸痰。吸痰前先聽診呼吸音, 評估痰貯積的部位, 予叩背、體位排痰, 吸痰前要加大氧濃度, 避免低氧血癥, 調節適當的負壓,先吸氣管導管內痰液, 再吸口鼻腔, 吸痰過程嚴格遵循無菌操作原則, 吸痰時間不超過15 s。掌握適當的吸痰時機, 出現吸痰指征時再操作, 以減少外界細菌侵入。

1.2.3 干預患兒自身因素的集束化護理 ①實施有針對性的口腔護理。每天評估患兒的口腔衛生及粘膜的情況, 根據口腔pH值選用合適的口腔護理液, 減少口腔細菌定植, 同時加強眼部、臍部、皮膚等基礎護理。②加強體位護理及鼻飼護理。根據患兒病情抬高床頭, 床頭抬高20°～30°, 鼻飼時采用重力喂養, 鼻飼后30 min內取右側頭高足低臥位, 以促進胃排空及食物消化, 防止胃食管反流和嗆咳、誤吸。③治療原發病, 給予適當的營養支持。積極治療原發病, 以縮短機械通氣的時間, 較大程度降低VAP的發生, 同時加強營養及免疫支持治療, 必要時予免疫球蛋白、氨基酸等藥物以提高機體抵抗力, 以達到盡早拔管、撤機的目的。④及時發現VAP及治療。嚴密觀察患兒體溫、痰液性狀、量, 肺部啰音、胸部X線檢查、血常規檢查等變化, 每3天采集痰培養、血培養標本, 盡早發現VAP。一旦出現VAP, 應盡早根據血培養及痰培養結果選擇合適的抗生素進行對癥治療。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1 觀察并記錄兩組患兒機械通氣時間、住院時間。

1.3.2 觀察并記錄VAP發生例數、發生率。新生兒VAP診斷標準：機械通氣治療48 h后符合以下條件：①胸部X線顯示新的或進行性肺浸潤;②發熱;③外周血白細胞計數＞20.0×109/L或C-反應蛋白＞8 mg/L;④氣道分泌物細菌培養陽性。其中胸部X線片改變為診斷必要條件, 加上其他3項中符合2項即可診斷［5］。

1.3.3 患兒基礎護理合格率評價。由護理組長參照護理部下發的基礎護理質量評價標準進行評定。

1.3.4 患兒家屬滿意度評價。患兒出院時由家屬填寫護理部下發的護理工作滿意度調查表來了解護理服務的滿意度。1. 4 統計學方法 計量資料采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗, 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組機械通氣時間、住院時間比較：實驗組機械通氣時間、住院時間較對照組明顯縮短, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組呼吸機相關性肺炎發生率、基礎護理合格率及患兒家屬滿意度比較：實驗組呼吸機相關性肺炎發生率明顯低于對照組, 基礎護理合格率及患兒家屬滿意度較對照組顯著提高, 差異有統計學意義(P均＜0.05)。見表2。

表1 兩組機械通氣時間、住院時間比較(±s)

表1 兩組機械通氣時間、住院時間比較(±s)

組別例數機械通氣時間 h住院時間 d實驗組50102.35±4.4214.45±2.32對照組50134.42±3.6221.32±3.72 t值39.6911.08 P＜0.05＜0.05

表2 兩組呼吸機相關性肺炎發生率、基礎護理合格率、患兒家屬滿意度比較［%(n)］

3 討論

近年來, 隨著新生兒診療技術的不斷進步, 呼吸機技術日益成熟, 呼吸機在NICU得到廣泛的應用, 讓更多危重新生兒得到及時有效的救治, 顯著提高了危重新生兒的搶救成功率和生存率, 但隨之帶來的并發癥—呼吸機相關性肺炎也日漸增加。呼吸機相關性肺炎的發生不但延長機械通氣時間,造成撤機困難, 延長住院時間, 增加住院費用, 而且還嚴重影響患兒的生長發育及生存質量, 增加家庭經濟負擔, 影響家庭的穩定和社會的和諧, 為此, 優化新生兒呼吸機機械通氣的護理具有重大意義。

集束化護理理念最早由美國健康研究所提出, 其目的在于幫助醫護人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務, 是實施循證實踐指南的有效途徑［6］。現今, 集束化護理在國外廣泛應用, 在國內首先是作為預防呼吸機相關性肺炎發生的一種方法而被引進ICU。由于新生兒氣道的解剖特點、生理特點等與成人相比具有一定的特殊性, 因此在預防呼吸機相關性肺炎時采取的措施與成人有一定程度差異。本研究結合新生兒的生理特殊性及醫院NICU的實際情況, 制定一系列已被證實有一定臨床效果的護理措施干預新生兒呼吸機相關性肺炎的發生, 結果顯示：實驗組機械通氣時間、住院時間、呼吸機相關性肺炎發生率均明顯低于對照組, 而基礎護理合格率及患兒家屬滿意度明顯高于對照組, 差異具有統計學意義(P均＜0.05), 這與以往相關研究報道的結果相似［7,8］。探究其原因, 可能與以下因素密切相關:①重視及強化集束化護理相關培訓及考核, 使每位護理人員深刻領會到集束化護理的內涵及具體實施細則。②結合VAP發生的高危因素從多方面制定集束化綜合護理措施, 為每位患兒制定針對性的集束化護理清單, 使護理更加細化, 更具操作性, 確保護理措施落實到位, 提高護理質量, 從而減少VAP的發生, 提高基礎護理合格率, 使患兒家屬對護理服務更加滿意。在實施過程中, 尤其強調一定要對所選擇的患兒持續地執行集束護理里的每一項護理措施, 而不是間斷地執行或只選擇其中一兩項來執行, 體現了集束化護理的精髓所在。

綜上所述, 集束化護理可縮短機械通氣時間, 降低呼吸機相關性肺炎發生率, 更有效地預防呼吸機相關性肺炎的發生,縮短住院時間, 減少住院費用, 提高基礎護理合格率, 從而提高患兒家屬滿意度, 減輕家庭經濟負擔, 值得臨床推廣應用。

［1］ 崔立華, 王晶.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎病原學研究及耐藥性分析.中華醫院感染學雜志, 2010, 20(18):2481.

［2］ 和云珍.重癥監護室預防呼吸機相關性肺炎的護理研究進展.全科護理, 2011, 9(29):2702-2703.

［3］ 黃淑萍, 吳惠嫻, 曾順芳, 等.集束化護理對呼吸機相關性肺炎的影響.中國實用醫藥, 2012, 7(20):197-198.

［4］ 馬靜, 于靜蕊.呼吸機相關性肺炎的集束化護理及干預策略的臨床研究.中國全科醫學, 2011, 14(2):214-216.

［5］ 錢敏, 劉艷林, 顧娟.集束化護理干預策略預防新生兒呼吸機相關性肺炎.實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(6):108-110.

［6］ 單君, 朱健華, 顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展.護士進修雜志, 2010, 25(10):889-891.

［7］ 施芬城, 陳敏慧.呼吸道集束化管理對預防NICU呼吸機相關性肺炎的效果分析.檢驗醫學與臨床, 2013, 10(15):2040-2041.［8］ 劉東巖, 孫鐵英.集束化護理措施在呼吸機相關性肺炎患者中應用效果.中國醫藥導報, 2013, 10(3):147-149.

Clinical study of cluster nursing intervention of neonatal ventilator-associated pneumonia

LIU Jingpiao, CHEN Xiong, TAN Fen-yang
Department of Pediatrics, Maternal and Child Health Hospital of Yangjiang City, Yangjiang 529500, China

Objective To explore the clinical effects of cluster nursing intervention of neonatal ventilator-associated pneumonia. Methods 100 patients with the conditions of the neonates with mechanical ventilation were randomly divided into experimental group and control group with 50 cases in each group, the control group was given routine nursing intervention, the experimental group

cluster comprehensive nursing intervention measures, to compare the clinical effect of two methods of nursing. Results Mechanical ventilation time, the hospitalization time was significantly shorter than the control group, the incidence of ventilator-associated pneumonia was significantly lower than that in control group, the basic nursing qualification rate and the child's family satisfaction improved significantly compared with the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Cluster nursing can shorten the duration of mechanical ventilation , reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia, shorten the time of hospitalization, reduce hospitalization costs, reduce the economic burden of the family, is worthy of clinical application.

Cluster; Neonates; Ventilator-associated pneumonia; Mechanical ventilation呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指發生于機械通氣48 h后或拔除氣管插管＜48 h內發生的新的肺實質炎癥［1］, 是機械通氣患兒常見的并發癥及主要致死原因［2］。VAP的發生, 可延長機械通氣時間、住院時間, 增加住院費用, 對未成熟兒可增加病死率。集束化護理是近年來新生兒重癥監護室(NICU)護理工作中一種新的護理理念,它集合一系列有循證基礎的治療方法與護理措施對患者進行干預的一組護理干預措施, 護理過程中的每個元素都經臨床證實能改善患者的治療效果［3］。為探討集束化護理干預新生兒呼吸機相關性肺炎的臨床效果, 廣東省陽江市婦幼保健院自2011年2月～2013年8月對NICU機械通氣患兒實施集束化護理以預防VAP發生, 取得良好的效果, 現報告如下。

529500 廣東省陽江市婦幼保健院兒科