外固定支架拆除時機對治療Pilon骨折的影響研究

鮑恩虎 燕好軍 吳勇 王洪俊

外固定支架拆除時機對治療Pilon骨折的影響研究

鮑恩虎 燕好軍 吳勇 王洪俊

目的 分析外固定支架拆除時機對治療Pilon骨折的影響。方法 57例Pilon骨折采取外固定支架終末治療患者(68肢), 根據骨折類型和患者要求, 4周拆除外固定支架22肢, 8周拆除外固定支架23肢, 12周拆除外固定支架23肢。結果 57例均獲隨訪, 時間7～42個月。按照Baired－Jackson踝關節功能評分系統, 4周拆除優7肢, 良6肢, 可6肢, 差3肢。8周拆除優13肢, 良8肢, 可2肢, 差0肢。12周拆除優9肢, 良8肢, 可4肢, 差2肢。三組不同去除外固定支架時間踝關節功能評分比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 根據Pilon骨折分型、軟組織損傷情況合理采用外固定支架手術固定, 8周左右拆除外固定支架, 可以穩定骨折, 恢復關節功能, 獲得較好的治療效果。

Pilon骨折；外固定支架

我國最近10年建筑業及交通運輸行業發展, 下肢骨折呈高發態勢, 尤其復雜性脛骨遠端骨折——Pilon骨折, 成為多發骨折, Pilon骨折由于破壞關節面及軟組織覆蓋差使得手術難度大、術后并發癥多及傷殘率高, 仍是骨科一大難題。

對于高能量損傷Pilon骨折, 外固定支架及材料學發展為其治療提供良好契機, 越來越多學者提出外固定支架力線固定、有限切開復位腓骨及脛骨遠端關節面, 配合克氏針、螺釘或小鋼板內固定, 術后并發癥少, 療效好, 保護骨折斷端血運與軟組織覆蓋修復能力。但在平衡穩定性及關節活動度上, 對外固定支架拆除時機一直存在爭議, 作者對2006年11月～2013年12月手術治療的57例(68肢)外固定支架結合有限內固定治療Pilon骨折患者的資料進行回顧分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例(68肢), 男40例(其中雙側骨折8例), 女17例(其中雙側骨折3例)。年齡18～69 歲。按照Ruedi-Allgower分型［1］：Ⅰ型18肢, Ⅱ型27肢, Ⅲ型23肢。致傷原因：交通事故30肢, 高處墜落傷26肢, 下階梯扭傷9肢, 其他原因所致3肢；合并腓骨骨折58肢；開放性骨折12肢。本組病例均采取外固定支架固定, 合并腓骨骨折, 予鋼板內固定, 部分脛骨遠端采取克氏針及(或)螺釘有限內固定。

1.2 拆除時機 向患者介紹病情及預后可能性, 采取自愿原則, 4周拆除外固定支架22肢, Ⅰ型7肢, Ⅱ型10肢, Ⅲ型5肢；8周拆除外固定支架23肢, Ⅰ型6肢, Ⅱ型10肢,Ⅲ型7肢；12周拆除外固定支架23肢, Ⅰ型4肢, Ⅱ型10肢,Ⅲ型9肢。

1.3 術后處理 患者去除外固定支架后均由本院康復醫師統一指導背伸及跖屈功能鍛煉, 適時負重鍛煉, 部分疼痛患者予鎮痛下鍛煉, 后期骨折移位者采取二期有限切開復位內固定治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

57例均獲隨訪, 時間為7～42個月, 平均隨訪時間(23.0± 6.5)個月。術后按照Baired-Jackson［2］踝關節功能評分系統,根據踝關節疼痛(0～15分)、穩定性(0～15分)、行走能力(0～15分)、奔跑能力(0～10分)、工作能(0～10分)、關節活動(0～10分)、影像學結果評分(0～25分)進行評估, 總分100分, 優96～100分、良91～95分、可81～90分、差0～80分, 優良率=(優+良)/總例數×100%。本組疼痛12～15分, 平均13.65分；穩定性14～15分, 平均14.42分；行走能力8～15分, 平均13.37分；奔跑能力6～10 分, 平均9.47 分；工作能力8～10 分,平均8.80分；關節活動7～10 分, 平均9.68 分；影像學結果評分15～25分, 平均20.67分。本組4周拆除優7肢, 良6肢,可6肢, 差3肢。8周拆除優13肢, 良8肢, 可2肢, 差0肢。12周拆除優9肢, 良8肢, 可4肢, 差2肢。8周左右拆除外固定支架, 對于穩定骨折, 關節功能, 可以獲得較好的治療效果, 關節疼痛無明顯差異。三組不同去除外固定支架時間踝關節功能評分比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組不同去除外固定支架時間踝關節功能評分比較(n, %)

3 討論

Pilon 骨折傳統治療方法為完全切開復位關節面(移位2 mm以內)、堅強內固定、早期功能鍛煉, 隨著生物學固定(BO)治療觀念的發展運用越來越多專家偏向于：有限切開復位內固定結合外固定支架固定, Rammelt等［3］和Watson等［4］認為, 越是復雜性Pilon骨折的療效, 越決定于軟組織覆蓋及骨早期愈合能力。羅從風等［5］提出Pilon骨折為復雜性骨折,治療上不應拘泥于傳統治療方案, 主張個體化治療, 對于踝關節周圍的軟組織保護很重要, 主張外固定支架應用。外固定支架術中操作簡便, 適宜各級醫院, 對于骨折復位及固定提供有利條件, 另外外固定支架避免了二次手術且材料便宜,一定程度上降低患者負擔。

對于外固定支架的選擇, 本科曾根據患者需要及經濟情況選用不同材質及類型, 治療效果相差甚微, 區別主要與螺釘置入位置、大小選擇、個人固定技術及患者骨質疏松程度相關。

高能量損傷Pilon骨折, 關節面粉碎嚴重, 如Ruedi-AllgowerⅢ型, 本科于8周后拆除外固定, 不負重鍛煉, 每2周復查X線, 如后期出現骨折移位明顯, 采取二期有限切開復位內固定, 對2例12周拆除外固定支架關節僵硬者, 隨訪予關節鏡術治療, 效果良好。

總之, Pilon骨折患者, 跨關節固定, 在穩定性及關節活動度上本研究表明有一定影響, 早期拆除外固定支架穩定性差, 關節活動得到改善, 后期則相反, 經過對比研究8周左右拆除可平衡兩者之間矛盾, 本研究由于時間不足未對性別及年齡作出對比研究。

［1］ Ruedi T.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint. Injury, 1973, 5(2):130-134.

［2］ Baird RA, Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg(Am), 1987, 69(9):1346-1352.

［3］ Rammelt S, Endres T , Grass R, et al.The role of external fixation in acute ankle trauma.Foot Ankle Clin, 2004, 9(3):455-474.

［4］ Watson JT, Moed BR, Karges DE, et al.P ilon fractures.Treatment protocol based on severity of soft tissue injury.Clin Orthop Relat Res, 2000(375):78-90.

［5］ 羅從風, 曾炳芳.Pilon骨折的治療.中華創傷骨科雜志, 2005, 7(3):230-232.

2014-06-23］

223600 江蘇省沭陽縣人民醫院