神經(jīng)重癥患者鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥的研究進(jìn)展

石慶芬 韋婭萍 阮貞 李秀

神經(jīng)重癥患者鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥的研究進(jìn)展

石慶芬 韋婭萍 阮貞 李秀

神經(jīng)損傷重癥患者因意識(shí)不清或吞咽功能障礙不能經(jīng)口進(jìn)食, 需要依靠鼻飼提供營(yíng)養(yǎng)支持。鼻飼是保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量及治療所需藥物的重要手段與途徑。鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善重癥患者胃腸道的功能, 對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)極其重要。

神經(jīng)；重癥患者；鼻飼；并發(fā)癥

臨床上對(duì)于鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥原因和預(yù)防有著不同的認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn), 許多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了多方面研究, 現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展綜述如下。

1 鼻飼主要并發(fā)癥及原因

鼻飼常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括機(jī)械性、感染性、胃腸性及代謝性四個(gè)方面, 臨床常見(jiàn)食物返流、誤吸、胃潴留、腹脹、腹瀉、管道堵塞等［1］。誤吸屬于感染性并發(fā)癥, 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。已有研究表明意識(shí)障礙、消化道神經(jīng)肌肉功能下降、胃殘余量過(guò)高、胃排空延遲等是引起胃潴留、食物返流的主要因素。另外鼻飼速度過(guò)快或體位不當(dāng)、鼻飼量過(guò)大、時(shí)間上過(guò)于頻繁也是發(fā)生鼻飼返流誤吸的重要原因。

2 鼻飼體位與返流誤吸的影響

鼻飼時(shí)體位不當(dāng)是引發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素之一, 誤吸可造成吸入性肺炎導(dǎo)致病死率增加, 腦創(chuàng)傷或腦卒中后誤吸造成的肺部感染, 可損害呼吸功能, 加重缺氧, 繼而加重腦水腫和腦損害。董春輝等［2］對(duì)15例患者1263次鼻飼采取不同床頭角度觀察發(fā)現(xiàn), 床頭角度＜30°比床頭角度≥30～35°發(fā)生嗆咳顯著增高。《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》要求在鼻飼前如病情允許, 協(xié)助患者取半臥位(30～60°)［3］。美國(guó)國(guó)家疾病控制與預(yù)防中心(CDC)推薦床頭抬高 30～45°, 以減少鼻飼或氣管插管患者的吸入性肺炎。James［4］經(jīng)研究認(rèn)為臨床危重病人保持45°通常較困難, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者常限制這一體位的使用, 昏迷患者床頭抬高45°比抬高30°時(shí)骶尾部可能受到更大的壓力, 增加壓瘡的危險(xiǎn),床頭抬高30°可減少返流及誤吸, 而且更適用于昏迷患者。陳鴻等［5］通過(guò)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼻飼時(shí)抬高床頭30°能加速胃的排空, 促進(jìn)食物消化吸收, 減少胃潴留、嘔吐、嗆咳所致的吸入性肺炎的機(jī)會(huì)。鼻飼后保持原體位30 min, 采用此體位可借重力作用, 符合食物在消化道的正常生理運(yùn)行, 使食物在一定時(shí)間內(nèi)充分消化吸收［6］。

3 鼻飼量與間隔時(shí)間對(duì)胃潴留、腹脹的影響

重癥患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者［7］。其因意識(shí)障礙、消化道神經(jīng)肌肉功能下降、胃排空延遲、賁門(mén)括約肌功能減弱, 容易發(fā)生胃潴留、腹脹等。胃潴留影響營(yíng)養(yǎng)的吸收、利用, 直接影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果, 而且增加了鼻飼患者誤吸的危險(xiǎn)［8］。長(zhǎng)期以來(lái)鼻飼量及鼻飼間隔時(shí)間一般采用護(hù)理教科書(shū)統(tǒng)一規(guī)定, 即單次鼻飼量為＜200 ml, 鼻飼間隔時(shí)間為不少于2 h［9］。但在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn), 傳統(tǒng)的操作規(guī)定存在一定的不足, 不能滿足患者機(jī)體需要 , 如成人患者每次鼻飼量常常不能消除清醒患者的饑餓感等。在給予患者單次鼻飼方式時(shí), 注意量的多少, 既要滿足患者營(yíng)養(yǎng)支持, 又要減少腹脹的發(fā)生。張燕燕等［10］對(duì)老年患者的每次鼻飼量及每次間隔時(shí)間進(jìn)行了研究, 認(rèn)為單次鼻飼量為350 ml 和間隔時(shí)間為4 h對(duì)老年長(zhǎng)期鼻飼患者更適宜。周策等［11］在研究長(zhǎng)期鼻飼的老年患者鼻飼模式中, 通過(guò)改進(jìn)鼻飼模式, 即鼻飼4次/d, 450 ml/次,間隔時(shí)間為5 h;與常規(guī)鼻飼模式比較, 護(hù)士的鼻飼日工作時(shí)間明顯減少, 且患者在兩次鼻飼之間的胃休息時(shí)間明顯延長(zhǎng), 改進(jìn)鼻飼模式符合中國(guó)人進(jìn)食習(xí)慣, 對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的老年患者更適宜。老年患者較年輕人來(lái)說(shuō)胃腸功能減退,胃蠕動(dòng)能力下降, 若鼻飼過(guò)頻或鼻飼方法不當(dāng)容易導(dǎo)致消化不良和胃潴留, 從而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生［12］。李萍等［13］報(bào)道, 鼻飼采用間歇泵注24h明顯優(yōu)于持續(xù)16h和24h泵入, 可顯著降低胃腸道并發(fā)癥, 尤其是胃潴留發(fā)生率。

4 鼻飼速度與溫度對(duì)腹瀉的影響

鼻飼相關(guān)性腹瀉的原因較復(fù)雜, 如營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌污染、高滲、 輸注速度過(guò)快, 患者對(duì)乳糖不耐受、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)或營(yíng)養(yǎng)液溫度不適、 藥物不良反應(yīng)等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹, 而且禁食時(shí)間越久, 腸內(nèi)黏膜萎縮增加, 引起吸收不良, 腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥, 發(fā)生率達(dá)62%。高艷紅等［14］經(jīng)驗(yàn)總結(jié)性文獻(xiàn)提示：采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼, 并通過(guò)恒溫器加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫, 能有效地預(yù)防腹瀉的發(fā)生, 神經(jīng)系統(tǒng)疾病短期(4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者首選鼻飼管喂養(yǎng)并用營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注速度［15］。王傳湄等［16］對(duì)111例ICU接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起腹瀉相關(guān)因素的病例報(bào)告研究表明：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量、速度、低蛋白血癥、糖尿病4個(gè)因素與腹瀉有相關(guān)性。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量越大、速度越快, 腹瀉的發(fā)生率越高。并提出通過(guò)：調(diào)節(jié)速度、控制溫度、早期喂養(yǎng)、逐步加量、現(xiàn)配現(xiàn)用可有效降低腹瀉的發(fā)生。劉西韶等［17］對(duì)110例鼻飼危重患者持續(xù)加溫滴入營(yíng)養(yǎng)液預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的隨機(jī)對(duì)照研究顯示, 通過(guò)恒溫器自動(dòng)控溫, 保證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液所需溫度的恒定, 有利于患者胃腸功能恢復(fù), 維持腸道及機(jī)體免疫機(jī)能, 有效地避免了患者腹瀉。使用恒溫器能使?fàn)I養(yǎng)液溫度控制在37～40℃, 避免食物溫度過(guò)低對(duì)腸道的刺激而引起腹瀉, 而且可以使?fàn)I養(yǎng)液成分、質(zhì)量不變有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收。營(yíng)養(yǎng)液緩慢勻速地進(jìn)入消化道, 一方面符合胃腸運(yùn)動(dòng)形式［18］, 能促進(jìn)各種營(yíng)養(yǎng)成分緩慢均勻地吸收, 另一方面也能有效避免因食物過(guò)多、過(guò)快導(dǎo)致胃腸張力過(guò)高, 減少了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生, 維護(hù)了胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的功能。傳統(tǒng)的鼻飼方法, 通常采用注射推注,這樣輸注的速度不能保證勻速, 另外, 重復(fù)開(kāi)放性手工操作, 容易細(xì)菌污染, 造成細(xì)菌性腹瀉。Gyorgy等［19］7項(xiàng)RCT共對(duì)525例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者, 實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn), 使用連續(xù)性恒溫泵入方法, 從小劑量、低濃度、低速度開(kāi)始, 逐步增加劑量, 并以少量多次為宜, 使患者逐漸過(guò)渡到耐受期, 可以減輕腹瀉發(fā)生率。

5 堵管的原因與預(yù)防

管道堵塞為管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的機(jī)械性并發(fā)癥之一, 保持鼻飼管通暢是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。顧愛(ài)紅等［20］對(duì)80例重型顱腦損傷實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者運(yùn)用循證護(hù)理病例報(bào)告表明：營(yíng)養(yǎng)液過(guò)于黏稠、輸入速度過(guò)慢, 經(jīng)胃給予不適當(dāng)?shù)乃幬锍Ｒ鸲氯１３直秋暪芡〞匙钪匾亲龊霉艿赖淖o(hù)理, 沖洗管道1次/4 h, 每次用20 ml注射器行脈沖式?jīng)_管。由于營(yíng)養(yǎng)制劑均偏酸性, 碳酸氫鈉弱堿性可幫助營(yíng)養(yǎng)凝塊溶解, 故不能輸通時(shí)可采用5% 碳酸氫鈉沖管, 并將溶液置入導(dǎo)管中浸泡。胰酶也有助于營(yíng)養(yǎng)凝塊的分解, 有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管［21］。

綜上所述, 鼻飼并發(fā)癥在重癥患者身上的發(fā)生及危害性在臨床上受到越來(lái)越多的關(guān)注, 由于病情的復(fù)雜性和多樣化, 臨床上對(duì)于鼻飼相關(guān)性并發(fā)癥原因和預(yù)防等方面進(jìn)行了多方面研究, 但鼻飼并發(fā)癥依然時(shí)常發(fā)生。這就提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體化采取適當(dāng)可行的鼻飼方案,盡可能減少并發(fā)癥, 以縮短患者住院時(shí)間。對(duì)于鼻飼置管方式、鼻飼體位、速度、方式、鼻飼量與間隔時(shí)間等方面選擇與實(shí)施還有待于廣大臨床工作者進(jìn)一步研究。

［1］ 付娟, 金瑾 , 買(mǎi)文潔.分析神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼反流誤吸的原因以及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(5):635-636.

［2］ 董春輝, 馬蘭軍, 張建華.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討.中華護(hù)理雜志, 2001, 36(1):21-22.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011:13.

［4］ James PM, Tracey AR.Detection of aspiration in enterally fed patients: arequiem for bedside monitors of aspiration.JPEN Parenter and Enteral Nutrtion, 2002, 26(6):S34-42.

［5］ 陳鴻, 蘭美娟.顱腦外傷昏迷患者鼻飼量及體位對(duì)返流誤吸的影響.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2010(6):130-131.

［6］ 鄭麗珊.腦卒中病人鼻飼體位與誤吸的關(guān)系.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2005, 7(21):77.

［7］ Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, et al.U pper digestiv et olerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications.Critare Med, 2001, 29(10):1955-1961.

［8］ 焦鴻云, 郭聰桃.腦卒中后吞咽障礙與醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)性.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生, 2007, 7(4):298-299.

［9］ 姚濟(jì)榮, 張彤, 張國(guó)平, 等.老年人腦卒中后昏迷患者單次鼻飼量與吸入性肺炎發(fā)生率的關(guān)系.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制, 2012, 20(1):160-161.

［10］ 張燕燕, 黃美香.單次鼻飼量及間隔時(shí)間對(duì)老年患者的影響.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 31(3):524-525.

［11］ 周策, 黃梓凌.長(zhǎng)期鼻飼勻漿膳食的老年患者鼻飼模式的研究.中華護(hù)理雜志, 2007, 42(10):869-871.

［12］ Metheny NA, Schallom L, Oliver DA, et al.Gastric residual volume and aspirati on in critically ill patients receiving gastric feedings.Am J Crit Care, 2008, 17(6):512-520.

［13］ 李萍, 王芳, 王海燕.不同鼻飼方式預(yù)防危重癥患者胃腸道并發(fā)癥研究.護(hù)理學(xué)雜志, 2010, 25(15):5-7.

［14］ 高艷紅, 王志燕, 楊麗, 等.鼻飼管理流程在預(yù)防老年鼻飼患者誤吸中的應(yīng)用與效果.護(hù)理管理雜志, 2010, 10(2):125-126 .［15］ 宿英英, 黃旭升, 彭斌, 等.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí).中華神經(jīng)科雜志, 2009, 42(11):788-791.

［16］ 王傳湄, 徐麗丹, 賴小燕.加用益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防COPD患者菌群失調(diào)性腹瀉的臨床觀察.臨床肺科雜志, 2010, 15(3): 332-333.

［17］ 劉西韶, 劉建宏, 陳侃, 等.微生態(tài)調(diào)節(jié)劑預(yù)防機(jī)械通氣患者繼發(fā)腹瀉的臨床療效.臨床肺科雜志 , 2010, 15(6):797-798.

［18］ 秦環(huán)龍.管飼喂養(yǎng)發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素及防治 .腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng), 2003, 10( 4):244.

［19］ Gyorgy Bodoky, Luiza Kent-Smith.Basics in clinical nutrition: Complications of enteranutrition.e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2009:209.

［20］ 顧愛(ài)紅.循證護(hù)理在重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2009(10):34-36.

［21］ Sriram K, Jayanth iV, Lakshm iRG, et al.Prophylatic locking of enteral feeding tubes with pancreatic enzymes.JPEN, 1997, 21(6): 353-356.

530031 廣西南寧市第二人民醫(yī)院