淺論后ICU管理

石現州 裴麗娜

淺論后ICU管理

石現州 裴麗娜

重癥監護；后ICU管理；過渡病房

隨著重癥監護病房建設及管理完善, 危重患者搶救治療成功率也在提升, 危重患者轉出ICU回到普通病房后3 d內, 仍然是個值得關注的過渡期。綜合近幾年本院重癥監護病房患者轉科后發生的醫療不良事件有所感悟。作者將患者離開ICU后72 h內的一段時間暫稱作“后ICU管理”時間窗。在轉出重癥監護病房后72 h相關事件包括：病情出現反復, 需要再次轉入ICU；患者出現其他不適, 但不需要轉ICU監護治療；猝死(包括突發心臟事件和血栓栓塞事件)。

1 醫療不良事件發生的因素和防范措施

1.1 疏于液體管理, 嚴格的ICU液體管理模式在普通病房很難實施 患者在ICU監護治療, 護理工作無疑起著很大作用, 包括除生命體征外的入出水量, 血壓目標值的實現,體溫監控及氣道護理, 出汗情況, 痰液性狀等, 結合理化檢查, 判斷液體入出量是否達到預期目標。例如補液, 是給予快速補液或是持續緩慢補液, 晶體為主或是膠體液為主, 是否間斷給予利尿劑, 這些具體液體管理措施在普通病房難以實施。患者回到普通病房后, 液體管理自然放松了, 飲食又不易控制, 如果管床醫生沒有充分了解患者在ICU時的液體管理, 二者管理脫節, 尤其是對液體管理要求高的患者, 也有可能發生不良事件。

1.2 血管活性藥物大量應用, 患者轉出ICU后藥物用量或給藥方式改變 患者在ICU收治期間, 由于病情需要, 經常應用心血管活性藥持續微量泵泵入或者其他途徑給藥,使患者生命體征維持穩定, 包括強心藥物, 洋地黃類, 作用于α或者β受體的多巴胺, 多巴酚丁胺, 腎上腺素,去甲腎上腺素等。這些藥物長時間大量應用也可能發生心血管事件, 也會掩蓋患者原發疾病病情及其嚴重程度, 即使小劑量應用, 一旦原治療方案變化, 也有可能發生不良事件。

1.3 長時間臥床后, 突然活動致潛在的深靜脈血栓脫落,發生血栓栓塞事件 患者長時間臥床, 可能發生深靜脈血栓形成, 嚴重者可危及生命, 這在內科和外科均易發生,尤其是危重患者, 易出現凝血功能異常, 循環功能障礙,不能活動, 或少活動, 血栓很容易形成, 也可能是患者存在舊有血栓, 當患者轉回病房后, 活動量突然加大, 就會發生血栓活動, 而導致栓塞事件。

1.4 患者得不到充分休息, 這里有患者自身因素和家屬因素, 也有醫療環境因素 患者在ICU期間, 身邊沒有家屬陪護, 精神情緒穩定, 休息時間就多, 有時候, 醫生還會給予適當鎮靜以保障患者充分休息, 使患者在休息中獲得更多收益。當患者轉回病房后, 患者自身認為病情好轉,精神興奮, 和家里人交流增多, 活動也增多, 加之家屬過多的關心, 使得患者安靜時間減少, 不能充分休息, 尤其是非單人單床病房, 家屬更是來往不斷, 影響患者康復。

1.5 各種監測頻率減少, 包括物理檢查和生化檢查頻率明顯減少 患者在重癥監護病房期間, 各類檢查檢測頻繁,采取細微調節, 發現異常及時檢查和處理, 不放過任何有意義的陽性結果。醫生的治療用藥有據可循, 病情在細微調節中趨穩。病情動態變化, 客觀指標明確。當回到普通病房后, 各種檢查相對減少, 有些潛在變化, 比如電解質紊亂、酸堿紊亂, 通過體征觀察難以發現。尤其不在醫生護士嚴密觀察下, 會遺漏或者錯過某些異常跡象, 更難依靠患者家屬發現潛在問題。

近幾年本院重癥醫學科轉出患者, 突發不良事件, 不但對患者康復不利, 有的甚至引起醫療糾紛事件, 值得臨床醫師和醫院管理層重視。目前, 各級醫院正在制定或實施ICU患者轉出標準, 標準尚未統一, 對患者的轉運做了大量細致工作, 對于后“ICU管理”時間窗內發生不良事件的防范反而沒有引起重視。這樣的事件常常發生在從ICU轉回病房后72 h內。原因是患者病情處于穩定或好轉過程中,更容易放松警惕。

臨床中一旦發生不良事件后, 有的再次轉入ICU監護治療；有的經過病房積極處理, 病情穩定下來；有的病情加重后, 家屬要求放棄治療, 自動出院；少數發生原發病加重或猝死。在轉出ICU后72 h內發生任何不良事件, 都將使先前ICU的治療成果折損, 對患者造成不利。

2 針對以上不良事件發生因素, 如何做好后ICU管理

2.1 嚴格執行ICU患者轉出制度, 不符合轉出條件者, 不能勉強轉科；這要和家屬做好溝通工作, 講明住ICU的必要性, 征得家屬理解。有醫院把停用血管活性藥物作為轉科的條件之一, 作者認為, 小劑量血管活性藥物在使用靜脈微量泵時, 普通病房是可以保障安全性的。

2.2 專科醫生應充分與ICU醫生溝通, 充分了解患者在ICU診治過程和護理情況, 這一點很重要, 關系到整個后續治療。患者遲早是要出ICU, 一個高強度管理和普通病房管理, 二者必須順利銜接, 尤其是出ICU后初期。醫生護士充分了解ICU對患者管理強度和過程對患者后期管理至關重要。也就是說過渡期管理不能出現大的斷層。此時患者管理絕對不能交給患者及其家屬管理。事實上, 專科醫生都會認真關注ICU的醫囑用藥和轉科病程記錄, 但是, 效果遠不如在轉科前同ICU醫生共同探討病情和下一步治療護理方案更加有幫助。這就要求病房醫生護士對這些患者更多關注, 否則, 病情出現反復或波動難免。

2.3 有多系統疾病患者, 轉科前, 應組織院內再次會診,決定優先轉入科室 患者有不同系統疾病, 涉及到不同專科, 患者從ICU轉入哪個專科, 要看哪個系統病情需要近期及時治療, 急則治其標, 優先轉至哪個專科。經過院內會診后, 其他專科給予專科間支持, 使患者得到充分治療,患者受益最大化。

2.4 建立過渡區, 護理級別由特級護理降為一級護理, 讓患者有適應過程 這在個別有條件醫院實行ICU護理降級管理, 專列一個區域, 病情穩定, 符合一定條件的患者, 移入該區, 允許一個家屬陪護, 協助醫生護士完成患者管理。建立過渡期病房這在一些醫院已經嘗試, 并且患者獲益明顯［1,2］。這并非要求所有ICU患者都要經過過渡病房, 應有所選擇。建立專門的過渡病房正是重視“后ICU管理”的具體體現。病房醫生認真地把握“后ICU管理”時間窗, 把握以上幾點, 順利實現患者病情管理過渡, 就能減少不良事件發生。

［1］ 周楓.過渡監護病房的收治標準.國外醫學(護理學分冊),

455000 安陽地區醫院ICU