尿激酶胸腔內注射治療結核性胸膜炎的臨床觀察與護理

謝清 王嬌嬌

尿激酶胸腔內注射治療結核性胸膜炎的臨床觀察與護理

謝清 王嬌嬌

近年來, 我國結核病的發病率呈明顯的上升趨勢, 結核性胸膜炎的患者也呈逐年上升趨勢。男性患者多于女性患者, 且年齡趨于低齡化, 青少年的發病率在逐年增加。

結核性胸膜炎是臨床上常見病、多發病, 本所去年收治住院患者548例, 其中結核性胸膜炎患者147例, 約占本所住院患者總數的27%, 結核性胸膜炎的患者剛發病時大多數按感冒治療, 常由于治療不當, 治療不及時或者誤診等因素導致胸膜炎患者胸腔積液纖維分隔, 使臟層、壁層胸膜發生粘連、增厚, 形成包裹性胸腔積液, 常規治療效果不理想, 預后不良。而胸腔內注射尿激酶能降解胸膜腔中的纖維蛋白, 從而降低胸腔積液的黏稠性, 清除胸膜分隔及粘連, 使胸水引流出。尿激酶最常見的不良反應為出血傾向, 近期有活動性出血、消化道出血、腦出血、咯血的患者禁用尿激酶。本所147例患者中有130例患者胸腔內注射了尿激酶, 針對130例結核性胸膜炎患者臨床應用尿激酶胸腔內注射后細心觀察和精心護理, 效果良好, 現將臨床護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～12月, 本科收治結核性胸膜炎胸腔內注射尿激酶患者130例, 其中男89例, 女41例,年齡16～68歲, 平均年齡42歲。胸腔B超檢查胸腔積液30 mm以上33例, 40 mm以上51例, 50 mm以上27例, 60 mm以上16例, 70 mm以上3例。全部病例均明確診斷為結核性胸膜炎, 胸片及B超顯示均有不同程度的分隔、粘連, 2例患者有包裹。

1.2 治療方法 所有患者在給予抗結核治療的同時, 經B超定位檢查后, 在無菌技術操作下行胸腔穿刺閉式微管引流術, 引流出液體500～2000 ml, 平均引流出液體1250 ml, 24 h后, 無液體流出, 協助醫生用0.9%生理鹽水20 ml溶解尿激酶10萬U經引流管向胸腔內注射后夾閉引流管, 12 h或24 h后打開夾閉的引流管, 引流出液體50～200 ml不等, 1例1次未引流出液體, 根據胸水引流情況及胸膜粘連的程度, 應用尿激酶胸腔內注射2～6次, 平均4次。復查胸片了解胸水的吸收情況。

2 結果

胸腔閉式引流管留置時間為7～20 d, 平均13.5 d。胸腔內注射尿激酶2次的患者18例, 3次的患者34例, 4次的患者37例, 5次的患者31例, 6次的患者10例, 平均4 次。患者引流管無液體流出, 用注射器未抽出液體, 復查胸片后協助醫生拔管。7 d后復查B超顯示胸水在5～10 mm之間48例, 在11～19 mm之間65例, 在20～25 mm之間17例。全部患者胸水吸收明顯, 分隔、粘連消失, 包裹患者胸水吸收。

3 護理

3.1 心理護理 結核性胸膜炎的治療方案與肺結核的治療方案相同, 為 2HRZE/4HR , 療程均為6～9個, 現有報道結核性胸膜炎患者療程可以再延長2個月。 加上胸膜炎患者需要行胸腔穿刺引流, 屬于微創手術, 所以患者有一定的心理負擔, 易引起患者的恐懼、焦慮、緊張的情緒。所以護士要耐心向患者講解胸腔穿刺引流的目的、方法、需要多長時間、胸腔穿刺操作時的注意事項及可能出現的不良反應、胸腔內注射尿激酶的方法、意義、好處等。醫務人員要與患者進行交流溝通, 耐心傾聽患者的訴說, 了解患者恐懼的根源。對患者提出的問題給予耐心的解答, 安撫患者, 消除患者的恐懼心理, 使其認真配合治療。

3.2 胸腔穿刺引流的護理 囑患者取坐位面向椅背, 兩前臂置于椅背上, 前額伏于前臂上 , 放松身體, 配合醫生。穿刺過程中囑患者避免劇烈咳嗽, 同時要密切觀察患者是否有面色蒼白、出汗、頭暈、心慌、脈搏變弱的發生, 如有上述癥狀發生應立即停止操作, 協助患者平臥, 給予氧氣吸入及對癥處置。胸腔穿刺后協助患者臥床休息2 h, 用別針將引流袋固定于床單上, 引流管留出患者在床上翻身活動的長度, 保持引流管的通暢, 囑患者避免快速用力牽拉引流管, 以防將引流管拉出或使引流管移位影響引流效果。患者外出檢查時先倒去引流液, 將引流袋別在腰間,低于穿刺部位, 必要時可暫時夾閉引流管, 回來后再打開引流管。第一次引流量不超過600 ml, 一般患者控制在1000 ml以下。如果第一次放液過多、過快, 可以使胸腔內的壓力突然降低, 發生復張后引起肺水腫及循環衰竭。

3.3 胸腔注射尿激酶的護理 消毒連接處協助醫生向胸腔內注射0.9%生理鹽水20 ml, 溶解尿激酶10萬U, 協助醫生夾閉引流管。囑患者臥床休息, 并在床上前、后、左、右更換體位, 每側10～15 min, 使藥液充分與胸膜接觸達到溶解纖維素的目的。打開引流管后觀察引流出的液體性質、顏色及量, 詳細記錄, 觀察患者有無不良反應。

3.4 發熱的護理 胸膜炎患者一般都有發熱的癥狀, 體溫一般在38～39℃之間, 用抗結核藥物及胸腔引流后3 d左右發熱癥狀好轉。有8例患者在注射尿激酶第3～5次出現發熱癥狀, 體溫達到39℃, 患者出現發熱后應打開引流管, 讓液體流出來, 或用生理鹽水100 ml沖洗胸腔。對于發熱的患者應密切觀察體溫的變化, 每4小時測1次體溫, 如體溫在37.5～38.4℃之間, 應給予物理降溫, 如冰袋冷敷、酒精擦浴等, 體溫超過38.5℃ 的患者遵醫囑給予解熱鎮痛藥,密切觀察用藥后的體溫變化, 鼓勵患者多飲水或飲料, 進高熱量、高蛋白、高維生素的易消化流食或半流食。出汗后及時擦干汗液并更換衣服防止感冒, 注意保暖, 一般患者2～3 d癥狀好轉。

3.5 胸痛的護理 由于胸腔積液壓迫致胸膜產生摩擦, 注射尿激酶會刺激胸膜感覺神經末梢, 引起胸痛。應密切觀察患者胸痛的程度, 胸痛的原因及疼痛的性質。對于疼痛的患者應減少周圍環境的不良刺激, 保持舒適安靜, 保證患者充分休息, 給予舒適的體位, 如端坐位或健側臥位,疼痛時更換體位并分散患者注意力, 如聽音樂、看書等,指導患者交替使用減輕疼痛的方法, 必要時遵醫囑給予鎮痛劑。

3.6 并發癥的預防 由于尿激酶可增加纖溶酶的活性, 降低血循環中的未結合型纖溶酶和與纖溶蛋白結合的纖溶酶原, 可能出現嚴重的出血危害, 胸腔注射尿激酶前應檢查患者紅細胞壓積、血小板計數、凝血酶時間、凝血酶原時間。在胸腔內注射尿激酶前應確定引流管口在胸腔內, 防止將藥液注入皮下引起局部血腫, 必要時可在注射藥物后穿刺部位局部加壓包扎。引流期間應密切觀察引流液的顏色,如引流液的顏色變紅且逐漸加深, 應立即報告醫生。

3.7 飲食的護理 結核性胸膜炎的患者應吃營養豐富、易消化、低脂肪、高蛋白、高熱量、含維生素多的清淡食物,如牛奶、雞蛋、牛肉、雞、豆制品等。多食新鮮的水果蔬菜,如蘋果、橘子、香蕉、梨、大白菜、菠菜、胡蘿卜等。有胸水時, 要限制食鹽的攝入量, 要低鹽飲食。結核性胸膜炎的患者還可以多食大蒜, 因為大蒜中含有一種蒜辣素, 有驅寒、解毒的作用, 對結核桿菌也有一定殺菌作用。此外,患者在服藥期間忌食海鮮、生冷硬不易消化、辛辣刺激性的食物。

3.8 健康教育及出院指導 結核性胸膜炎的患者要養成良好的生活習慣, 每天心情愉快, 保證充足的睡眠, 適當的進行活動, 避免劇烈運動及重體力勞動。加強營養, 增強身體的抵抗力, 預防感冒。有煙酒嗜好的患者應該戒掉煙酒。每天按時服藥, 按規定完成療程。按時復查, 如果出現不適癥狀隨時到醫院就診。

4 小結

尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統, 能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶, 后者不僅能降解纖維蛋白酶塊,

132011 吉林市結核病防治研究所