低分子肝素鈣配合醫用彈力襪預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的研究

王君玉 彭華 翁瓊英 吳靖華 顏昭燕

低分子肝素鈣配合醫用彈力襪預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的研究

王君玉 彭華 翁瓊英 吳靖華 顏昭燕

目的 觀察低分子肝素鈣配合醫用彈力襪用于預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的效果。方法 將52 例人工髖關節置換患者隨機分為對照組和實驗組,在常規功能鍛煉基礎上,對照組使用低分子肝素鈣,實驗組使用低分子肝素鈣配合醫用彈力襪。結果 實驗組DVT的發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 低分子肝素鈣加醫用彈力襪對髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防效果好。

低分子肝素鈣；醫用彈力襪；髖關節置換；下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是髖關節置換早期常見的并發癥,呂厚山等［1］報道髖關節置換術后DVT的發生率為40%。DVT一旦形成,輕者導致遠期下肢靜脈栓塞后綜合征,重者可引起致死性肺栓塞［2］。雖然臨床上已按《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》規定,規范使用低分子肝素(LMWH,商品名：速避凝),但是髖關節置換術后DVT發生率仍很高,行小分子肝素預防性治療后仍有30%的患者發生深靜脈血栓,肺栓塞為8.3%［3］。本院自2012年1月～2013年3月對52例行人工髖關節置換術使用低分子肝素配合醫用彈力襪預防DVT,效果滿意,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2012年1月～2013年3月共行人工髖關節置換術52例,其中男性18例,女性34例。股骨頭壞死13 例,股骨頸骨折34例,先天性髖關節發育不良5例。人工股骨頭置換35例,全髖關節置換17例,年齡37～80歲。隨機分為對照組和實驗組各26例。兩組在性別、年齡、術式、文化程度等比較差異無統計學意義 (P＞0.05),具有可比性。納入標準：①年齡18～80歲。②術前患肢無DVT。③血小板計數正常。④無凝血功能障礙。排除標準：①腦器質性疾病所致精神障礙。②高血壓。③糖尿病。④下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管病變、腿部嚴重畸形。

1.2 方法 在常規功能鍛煉基礎上,對照組使用低分子肝素鈣,實驗組使用低分子肝素鈣配合醫用彈力襪。具體方法如下。

1.2.1 術前由管床護士向患者介紹深靜脈血栓的定義、危害、發生原因、預防方法、配合方法,講解功能鍛煉的意義,指導功能鍛煉的方法,指導患者戒煙,避免吸煙造成血液的粘稠度增高,影響血液的回流［4］。術中和術后適度補液,避免脫水而增加血液粘稠度。術畢就給患者患肢穿彈力襪(使用到術后35 d),當切口引流液少于50ml時撥除切口引流管,并開始使用低分子肝素鈣0.4 ml (WHO,4100IU)腹部皮下注射,1次/d,連用7 d。術后避免在患肢膝下單獨墊枕,防止壓迫腘靜脈［4］。患肢若發生DVT,需絕對臥床、患肢制動、禁止按摩、保持大便通暢,按醫囑使用抗凝劑和溶栓藥［5］。

1.2.2 功能鍛煉 麻醉清醒后即開始按摩患者的患肢腓腸肌,指導患者進行踝關節主動屈伸、旋轉運動,術后第1天開始股四頭肌等長舒縮運動,運動時膝關節盡量伸直,大腿前方的股四頭肌收縮,踝關節盡量背伸,5～10 min /次,3 次/d,以后逐漸增加練習時間和次數。術后第2天,進行臀肌舒縮、患肢外展功能練習,5～15 min /次,3次/d,搖高床頭30°,指導深呼吸、有效咳嗽。術后第2 周,行仰臥位床上足跟滑行、膝髖關節屈伸運動,屈髖＜45°,屈膝從15°開始,在不引起疼痛的前提下逐日增加度數,10～15 min /次,3次/d。搖高床頭60°,指導深呼吸、有效咳嗽。持續被動運動(CPM),2 次/ d,45 min/ 次,0°～15°開始,根據患者對疼痛的耐受程度每天遞增 5°～10°,屈髖＜90°。術后3 周,協助患者下地站立、行走、上下樓梯練習,患肢由不負重到逐漸負重,以患者不感到疲勞為準。

1.2.3 彈力襪使用方法 術畢回病室就給患者患肢穿彈力襪,使用前先測量大腿根部周徑和小腿最粗周徑［6］根據患肢的大小選擇合適的尺寸。將彈力襪外翻,兩手拇指撐在襪內側,四指抓住襪身,把腳伸入襪內,兩手拇指向外撐緊襪子,四指與拇指協調把襪子拉向踝部,并把襪跟置于正確的位置。從腳尖到大腿依次套入,把襪子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后將襪子貼身撫平,避免皺褶［7］、注意拉伸力度均勻,彈力襪的開窗口對準足趾,以保證足趾的活動度。彈力襪在患者臥床休息時使用,患者進行床上功能鍛煉及下地時脫下。

1.3 評價指標及統計學方法 由經過培訓的專科工作5年以上護士使用疼痛數字量表進行疼痛評估及每天下午15點30分測量患肢周徑(標記小腿中部為小腿周徑和髕上10 cm為大腿周徑),術后1、3、7、14 d和出院后每周隨訪彩色多普勒超聲探查。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0進行數據處理和統計分析。對兩組數據進行收集整理,分析研究的結果,得出結論。

2 結果

低分子肝素鈣配合醫用彈力襪組未出現DVT,未使用醫用彈力襪組出院后3例隨訪患肢腫脹,經彩色多普勒超聲探查DVT,予以溶栓治療痊愈后出院。兩組患肢疼痛及下肢周徑評估比較結果為見表1～3。

表1 髖關節置換術后患者患肢疼痛評估比較(x-±s,分)

表2 髖關節置換術后患者患肢與健肢大腿周徑差值比較(x-±s,cm)

表3 髖關節置換術后患者患肢與健肢小腿周徑差值比較(x-±s,cm)

3 討論

3.1 隨著人口老齡化社會的到來,行髖關節置換術的患者也越來越多。但是如何預防髖關節置換術后DVT的發生是世界難題,如何設計更好的預防措施是大勢所趨。目前各醫院預防髖關節置換術后DVT發生的措施有很多,主要分為物理方式(包括彈力襪、足底泵等)和藥物方式,臨床常用藥物包括阿司匹林、低分子右旋糖酐、華法令、低分子肝素等。低分子肝素(LMWH)是目前最常用的預防藥物之一,與普通肝素相比,其抑制血小板的功能較弱,因此其出血的副作用減少。臨床上,給予預防量的低分子肝素就有快速和持續的抗血栓形成作用,對血液凝固性無明顯改變。但有報道指出,在規范化的預防性抗凝治療下,仍有1/3的患者發生深靜脈血栓形成［2］。因此,物理性預防措施逐漸受到人們青睞并成為研究與應用的熱點。通常低分子肝素的使用時間是7～10 d。而醫用彈力襪的使用不會引起出血傾向,可以延長使用時間。抗凝藥物由于其副作用無法長時間使用,而單獨使用物理性預防方法作用是否可靠有待研究。本研究結合藥物性和物理性方法預防髖關節置換術后DVT的發生,效果明顯。

3.2 彈力襪具有獨特的壓力梯度設計腳踝部壓力18 mmHg,大腿壓力6 mmHg由肢體遠端到近端,壓力逐漸降低符合人體靜脈回流特點,輔助血液回流到心臟,提供適度壓力,縮小靜脈直徑,促進血液流速；增強小腿肌肉泵功能,且在腳趾上方開有“觀察窗口”便于觀察末梢血運。醫用彈力襪因其有效性及不會增加出血的危險而推薦給患者使用,是目前世界上應用最廣泛的預防DVT的產品,同時也是預防DVT的一線措施。能達到臨床驗證有效的壓力模式,確保血流速度提高,改善局部供氧,緩解血液淤滯,減輕術后引起的血液黏稠和回流受阻；降低因手術因素引起的靜脈擴張,從而減少血管內膜破損、組織靜脈血栓的形成；增強瓣膜功能,減少血液瘀滯,使血栓形成機會減少。在人工關節置換術后,常規使用下肢彈力襪,對有效預防下肢DVT有重要意義,該方法費用低、患者易于接受、無不良并發癥、對下肢DVT的預防效果佳［8］。

3.3 DVT發生的3大原因是：血流淤滯、血管內膜損傷、血液高凝狀態［9］。應用彈力襪可以起到肌肉泵的作用,促進靜脈回流。髖關節置換術后的外展中立位使患肢處于一個被動體位,肌肉收縮次數明顯下降,對血管的擠壓泵血作用減弱,以致血流緩慢,血管內膜缺氧,加重內皮損傷,觸發內源性凝血過程。血流緩慢時,已被激活的凝血因子在局部濃度升高,亦有利于血栓形成。低分子肝素配合醫用彈力襪預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓有很好的聯合作用。

［1］ 呂厚山,徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志,1999,19(3):155-156.

［2］ 劉梅.深靜脈血栓形成的預防與護理進展.天津護理,2006, 13(4):244-245.

［3］ Kalodiki-E,Domjan-J,Nicolaides-AN,et al.V/Q defects and deep venous thrombosis following total hip replacement.Clin-Radiol, 1995,50(6):400-403.

［4］ 吳微波,曾宇.老年患者人工髖關節置換術后并發癥預防的護理干預.中國醫學創新,2013,10(7):69-70.

［5］ 吳人淳,覃櫻,鄭瓊.人工全髖關節置換術后深靜脈血栓并發癥的護理干預.護士進修雜志,2010,25(19):1770-1772.

［6］ 許建芬.梯度彈力襪預防人工髖關節置換術后深靜脈血栓形成的效果.解放軍護理雜志,2011,28(8):67-68.

［7］ 曹化,居克舉,倪桂華,等.彈力襪預防出血性卒中患者下肢深靜脈血栓形成的有效性及安全性觀察.中國全科醫學,2011, 14(1C):333-335.

［8］ 李泓.彈力襪預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成.中國臨床康復,2003,7(6):964.

［9］ Brenkel IJ,Cook RE.Thromboprophylaxis in patiens undergoing total hip replacement.Hosp Med,2003,64(5):281-287.

Research on low molecular weight heparin calcium combined with medical compression stockings in prevention of deep venous thrombosis after hip replacement

WANG Jun-yu,PENG Hua,WENG Qiongying,et al.

Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China

Objective To observe effect of low molecular weight heparin calcium combined with medical compression stockings in prevention of deep venous thrombosis after hip replacement.Methods To randomly divide 52 cases of hip replacement patients into control group and experimental group in the regular functional exercise, based on the use of low molecular weight heparin control group,the experimental group using low molecular weight

heparin with medical elastic stockings.Results The incidence of DVT than the control group,with a statistically significant difference (P＜0.05).Conclusion There is a good effect of low molecular weight heparin calcium combined with medical compression stockings in prevention of deep venous thrombosis after hip arthroplasty.

Low molecular weight heparin Calcium;Medical compression stockings;Hip replacement; Deep vein thrombosis

515041 汕頭大學醫學院第二附屬醫院骨外科(王君玉 翁瓊英 吳靖華 顏昭燕),質量管理科(彭華 )