異丙酚麻醉對(duì)急性顱腦外傷手術(shù)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和髓鞘堿性蛋白的影響

任 杰

異丙酚麻醉對(duì)急性顱腦外傷手術(shù)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和髓鞘堿性蛋白的影響

任 杰

目的 研究異丙酚麻醉對(duì)急性顱腦外傷手術(shù)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和髓鞘堿性蛋白的影響。方法 選取本院收治需進(jìn)行急診手術(shù)的顱腦外傷患者58例作為研究對(duì)象,將其隨機(jī)分為兩組。觀察組采用異丙酚進(jìn)行麻醉維持；對(duì)照組采用異氟醚進(jìn)行麻醉維持,分別在術(shù)前、手術(shù)1h和術(shù)后1h測(cè)定患者的血清NSE和MBP含量并進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組顱腦外傷患者術(shù)前血清NSE和MBP含量都無顯著差異。手術(shù)1 h和術(shù)后1 h,患者的兩個(gè)指標(biāo)都顯著增加,與術(shù)前有顯著差異,且異丙酚組患者兩指標(biāo)的升高幅度都顯著低于異氟醚組,P＜0.05。結(jié)論 急性顱腦外傷手術(shù)的患者采用異丙酚進(jìn)行麻醉可以有效抑制血清NSE和MBP含量的升高,降低對(duì)患者顱腦的繼發(fā)性損傷,腦保護(hù)效果好,值得推廣使用。

異丙酚；顱腦外傷；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；髓鞘堿性蛋白

急性顱腦外傷是臨床上十分常見的危重癥之一,具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的三高特點(diǎn)［1］。急性顱腦外傷患者的主要救治方法是手術(shù)治療,但是腦外傷的患者通常會(huì)表現(xiàn)出繼發(fā)性的缺血缺氧癥狀,而且手術(shù)治療的方法會(huì)對(duì)顱腦產(chǎn)生二度傷害,對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生較大的影響,這就要求救治過程中,要在保證手術(shù)實(shí)施的前提下盡可能做到保護(hù)患者的腦細(xì)胞功能,最大程度的降低手術(shù)對(duì)患者造成的繼發(fā)性傷害。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和髓鞘堿性蛋白(MBP)是近年來臨床上找到的有效評(píng)估腦損傷程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［2］,本文就異丙酚在急性顱腦外傷手術(shù)中進(jìn)行麻醉維持時(shí)的血清NSE和MBP含量變化進(jìn)行觀察和記錄,通過與異氟醚的應(yīng)用進(jìn)行對(duì)照,評(píng)價(jià)其對(duì)患者腦細(xì)胞的保護(hù)作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的的需進(jìn)行急診手術(shù)的顱腦外傷患者58例作為研究對(duì)象,將其隨機(jī)分為兩組,每組29例,分別記為觀察組和對(duì)照組。

納入研究實(shí)驗(yàn)的所有患者均符合下面的幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),分別是［3］：①顱腦創(chuàng)傷后12 h內(nèi)入院診治；②患者的腦部CT檢查顯示一側(cè)腦挫裂傷并發(fā)腦內(nèi)血腫；③所有患者的格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分均在9分以下。(注：格拉斯哥昏迷評(píng)分是早期用于評(píng)估急性顱腦損傷患者腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo),是將睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三者的得分相加,得分越高則認(rèn)為患者的意識(shí)狀態(tài)越良好,能比較客觀的判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。)排除有原發(fā)性心腎及肝臟疾病的患者；排除有嚴(yán)重血液系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)疾病的患者；排除有其他復(fù)合型損傷的患者；排除合并有其他慢性疾病的患者；排除術(shù)前發(fā)生腦疝的患者；排除手術(shù)過程中出現(xiàn)惡性腦膨脹的患者。

觀察組29例患者中男17例,女12例；患者的年齡在21～69歲之間,平均年齡為(46.1±2.8)歲；術(shù)前診斷為急性硬膜外血腫的患者10例,急性硬膜下血腫的患者13例,診斷為腦挫裂傷的患者2例,腦挫裂傷合并腦室出血的患者4例。根據(jù)患者的個(gè)人體質(zhì)以及手術(shù)的危險(xiǎn)性,按照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí),其中ASA Ⅲ級(jí)的患者18例,ASA Ⅳ級(jí)的患者11例。患者發(fā)生顱腦損傷的原因包括高處墜落、暴力損傷及交通事故等三種情況,分別有5例、8例和16例。患者進(jìn)行手術(shù)的平均時(shí)長(zhǎng)為(124±21) min。

對(duì)照組29例患者中男19例,女10例；患者的年齡在18～65歲之間,平均年齡為(47.0±2.5)歲；術(shù)前診斷為急性硬膜外血腫的患者11例,急性硬膜下血腫的患者12例,診斷為腦挫裂傷的患者1例,腦挫裂傷合并腦室出血的患者6例。根據(jù)患者的個(gè)人體質(zhì)以及手術(shù)的危險(xiǎn)性,按照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí),其中ASA Ⅲ級(jí)的患者21例,ASA Ⅳ級(jí)的患者8例。患者發(fā)生顱腦損傷的原因包括高處墜落、暴力損傷及交通事故等三種情況,分別有4例、10例和15例。患者進(jìn)行手術(shù)的平均時(shí)長(zhǎng)為(128±27) min。

兩組患者在年齡、病情、ASA等級(jí)、顱腦損傷原因、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05。

本實(shí)驗(yàn)研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)委員共同討論決定,且參與實(shí)驗(yàn)研究的患者在手術(shù)前均簽署了手術(shù)知情同意書。1.2 治療方法 參與實(shí)驗(yàn)研究的兩組患者在手術(shù)前均給予0.5 mg的阿托品肌內(nèi)注射,同時(shí)進(jìn)行留置胃管、導(dǎo)尿以及開放靜脈通路、保持患者呼吸順暢等常規(guī)處理。密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、血氧飽和度(SpO2)以及呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)等指標(biāo),連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖并觀察記錄患者的尿量。

根據(jù)患者的腦損傷位置及個(gè)人體質(zhì)、具體病情,選擇合適的手術(shù)治療方案。

患者手術(shù)期間的麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)使用利多卡因、芬太尼和維庫溴銨,依次進(jìn)行靜脈推注。利多卡因的用量為1 mg/kg,芬太尼的用量為2 μg/kg,維庫溴銨的用量為0.1 mg/kg。

對(duì)照組患者使用異氟醚聯(lián)合芬太尼和維庫溴銨進(jìn)行麻醉維持。維庫溴銨和芬太尼靜脈輸注,用量分別為0.01～0.02 mg/(kg·h)和1～2 μg/(kg·h)；異氟醚吸入麻醉,濃 度為0.8%～1.2%。

觀察組患者使用異丙酚聯(lián)合芬太尼和維庫溴銨進(jìn)行麻醉維持。維庫溴銨和芬太尼靜脈輸注的用量同對(duì)照組,異丙酚的用量為0.1～0.2 mg/(kg·h)。

在整個(gè)圍手術(shù)期密切觀察兩組患者的各項(xiàng)生命體征,測(cè)定并記錄患者在手術(shù)前、手術(shù)1 h及術(shù)后1 h的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和髓鞘堿性蛋白(MBP)的含量。待患者恢復(fù)自主呼吸后,將氣管插管拔除,送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)患者的血清NSE和MBP含量需要在術(shù)前、手術(shù)1 h和術(shù)后1 h的時(shí)間點(diǎn),分別進(jìn)行外周靜脈血采集,采集的量在3～5 ml之間,將采集到靜脈血以2500轉(zhuǎn)/s的速度進(jìn)行離心分離,5 min后停止,靜置并取上層血清,置于冰箱中(溫度設(shè)定為-20℃)保存。

使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清中的NSE和MBP含量進(jìn)行檢測(cè)。分別使用天津?yàn)笊镏破房萍加邢薰旧a(chǎn)的NSE-ELISA試劑盒和上海遠(yuǎn)研生物科技有限公司生產(chǎn)的MBP-ELISA試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)要嚴(yán)格按照試劑盒的使用說明和使用要求進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清NSE含量比較 表1是急性顱腦損傷患者圍手術(shù)期的血清NSE含量變化值。觀察組與對(duì)照組患者術(shù)前的血清NSE含量分別是(18.82±4.92)μg/L和(18.21±5.13) μg/L,兩組含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05,但兩組患者的血清NSE含量均顯著高于正常水平(＜12.5 μg/L)。

兩組患者在手術(shù)1 h和術(shù)后1 h的血清NSE含量均顯著升高,但使用異丙酚的觀察組患者升高程度顯著低于使用異氟醚的對(duì)照組患者,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體對(duì)照如下表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期血清NSE含量對(duì)照(-x±s,μg/L)

2.2 兩組患者的血清MBP含量比較 表2是急性顱腦損傷患者圍手術(shù)期的血清MBP含量變化值。觀察組與對(duì)照組患者術(shù)前的血清MBP含量分別是(11.04±2.78)μg/L和(11.34±3.09)μg/L,兩組含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05。

兩組患者在手術(shù)1h和術(shù)后1h的血清MBP含量均顯著升高,觀察組患者升高程度顯著低于對(duì)照組患者,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體對(duì)照見表2。

組別 術(shù)前 手術(shù)1 h 術(shù)后1 h觀察組(29) 11.04±2.78 14.87±3.56 15.21±4.04對(duì)照組(29) 11.34±3.09 17.61±4.13 19.00±5.12

3 討論

早期臨床上對(duì)于顱腦損傷患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估主要采用的格拉斯哥昏迷評(píng)分及影像學(xué)檢查(CT和MRI),缺乏有效的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)支持。近年來,研究發(fā)現(xiàn)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和髓鞘堿性蛋白等血清學(xué)指標(biāo)可以作為急性顱腦損傷患者早期診斷的敏感指標(biāo),且通過血清NSE和MBP含量的高低能夠?qū)δX細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。

NSE是存在于腦部神經(jīng)元細(xì)胞軸突胞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的可溶性胞漿蛋白,而MBP存在于少突膠質(zhì)細(xì)胞中的一種堿性蛋白,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的構(gòu)成物,能起到維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)、功能穩(wěn)定的作用。一旦人的腦部受到創(chuàng)傷,會(huì)造成神經(jīng)髓鞘崩解、神經(jīng)元壞死、腦細(xì)胞代謝異常、血腦屏障破壞,這時(shí)受損神經(jīng)元以及相關(guān)細(xì)胞中的NSE、MBP就會(huì)經(jīng)血腦屏障進(jìn)入血液,使得血清NSE、MBP水平升高。二者的水平高低與患者腦損傷的程度呈正比,與預(yù)后有緊密聯(lián)系［4］。

急性顱腦損傷的患者常會(huì)因辦法二度繼發(fā)性缺血缺氧癥和手術(shù)對(duì)其的二次創(chuàng)傷而導(dǎo)致死亡率高、致殘率高。在幸存的患者中,很大一部分患者經(jīng)治療后都存在較為嚴(yán)重的后遺癥,大大降低了患者的生存質(zhì)量。因此,在手術(shù)過程中,如何在清除壞死腦組織及血腫,降低患者的顱內(nèi)壓的情況下,最大程度降低對(duì)腦組織的損傷,保護(hù)腦細(xì)胞功能就成為急性顱腦外傷手術(shù)探索的新方向,尤其是在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的過程中,選擇具有腦保護(hù)作用的麻醉劑對(duì)于患者的預(yù)后有重要意義。

臨床上使用較多的麻醉劑異氟醚手術(shù)麻醉效果良好,但是顱腦手術(shù)本身會(huì)導(dǎo)致氧自由基的升高,而異氟醚在使用過程中會(huì)導(dǎo)致患者的顱內(nèi)壓升高,二者的共同作用引起腦細(xì)胞損傷加劇,影響患者的預(yù)后［5］。

本文研究實(shí)驗(yàn)使用異氟醚和異丙酚進(jìn)行對(duì)照,發(fā)現(xiàn)異丙酚組患者術(shù)中的血清NSE、MBP含量升高程度都顯著低于異氟醚組,說明異丙酚對(duì)患者的腦保護(hù)作用更加優(yōu)秀。異丙酚作為一種強(qiáng)效快速的新型麻醉劑,具有起效迅速、麻醉維持效果好、不良反應(yīng)少、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)；研究還證實(shí)其具有減少顱腦外傷氧自由基生成,緩解繼發(fā)性缺血缺氧癥狀的功能,發(fā)揮腦保護(hù)作用,推測(cè)異丙酚發(fā)揮作用的主要途徑是抑制血清NSE、MBP水平,降低顱內(nèi)壓,減少腦細(xì)胞代謝,保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定,說明異丙酚是臨床急性顱腦外傷手術(shù)的理想麻醉劑。

當(dāng)然,急性顱腦外傷是一個(gè)復(fù)雜的過程,其由許多生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)共同組成,因而異丙酚在發(fā)揮腦保護(hù)作用的時(shí)候也是多種過程共同作用的結(jié)果,具體的交互機(jī)制仍需進(jìn)行深入研究。

總之,急性顱腦外傷手術(shù)的患者采用異丙酚進(jìn)行麻醉可以有效抑制血清NSE和MBP含量的升高,降低對(duì)患者顱腦的繼發(fā)性損傷,腦保護(hù)效果好,值得在臨床上推廣使用。

［1］ 魏風(fēng),陳儉.神經(jīng)元特異性烯醇化酶在顱腦損傷中的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(1):13-15.

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250013 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院麻醉科

蘭萍 E-mail：498571486@qq.com