中國(guó)急診患兒應(yīng)用氯胺酮進(jìn)行程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)眼壓的影響

孫昭 蘇丹丹 楊云峰 仲素艷

中國(guó)急診患兒應(yīng)用氯胺酮進(jìn)行程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)眼壓的影響

孫昭 蘇丹丹 楊云峰 仲素艷

目的 探討氯胺酮在進(jìn)行程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(procedural sedation andanalgesia, PSA)中對(duì)眼壓的影響。方法 為對(duì)急診室內(nèi)需要氯胺酮PSA治療患兒的前瞻性非劣效性研究, 于PSA之前、氯胺酮注射后即時(shí)、2.5、5以及10 min測(cè)量并分析患者右眼眼壓。 結(jié)果 共入組83例患者(其中49例(59%)為男性, 1～5年齡組28例患者, 6～10年齡組26例患者, 11～15年齡組29例患者)。平均氯胺酮靜脈注射總量為1.6 mg/kg(95%CI=1.4～1.7)。眼壓基線均值為17.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(95%CI=16.4～18.6 mm Hg), 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓均值為18.9 mm Hg(95%CI=17.9～19.9 mm Hg)。其平均差為1.4 mm Hg(95%CI=0.4～2.4 mm Hg), 非劣性邊界為2.6 mm Hg(15%)。結(jié)論 給予急診患兒常規(guī)程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量的氯胺酮并沒(méi)顯著增加眼壓。仍需更多研究來(lái)評(píng)估對(duì)于有眼部疾病患者應(yīng)用氯胺酮的安全性。

急診；兒科學(xué)；氯胺酮；程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；眼壓

流行病學(xué)研究表明平均眼壓(intraocular pressure, IOP)為15 mm Hg, 且97%的人均＜24 mm Hg［1］。高眼壓的標(biāo)準(zhǔn)在不同研究中并不一致, 盡管大多數(shù)研究的正常值上限在22～26 mm Hg之間［2］。且有一些研究得出年齡會(huì)影響眼壓的結(jié)果［3］。 在動(dòng)物研究、同時(shí)使用多個(gè)麻醉藥的麻醉研究, 以及大劑量使用氯胺酮來(lái)進(jìn)行 PSA的研究中, 均發(fā)現(xiàn)氯胺酮會(huì)讓眼壓增加［4-7］。然而, 也有研究報(bào)告氯胺酮并無(wú)顯著的增加眼壓的作用。例如Blumberg等［8］的研究指出,氯胺酮麻醉相較氣體麻醉更方便測(cè)得兒童患者眼壓, 但與基線測(cè)量比, 既不增加也不降低眼壓。作者的研究目標(biāo)即為測(cè)量眼部健康兒童進(jìn)行氯胺酮PSA眼壓的改變, 以評(píng)估是否使用氯胺酮PSA為造成患者視力受損的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為1～15歲的患者。為控制年齡差異對(duì)研究造成的影響, 將患者分為1～5歲, 6～10歲, 11～15歲三個(gè)年齡組。

排除有青光眼或其他眼部病史的患者, 且排除對(duì)脂類(lèi)局麻藥, 如丙美卡因等過(guò)敏的患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 本研究為前瞻性非劣效性研究, 以評(píng)估主訴無(wú)眼部疼痛且眼部健康兒童進(jìn)行氯胺酮PSA后眼壓的改變。

本研究由機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。所有患者監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書(shū), 所有＞7歲的患者也均簽署了知情同意書(shū)。

1.3 研究方案 患者入組后, 在PSA之前, 即在患者右眼滴1～2滴鹽酸丙美卡因滴眼液。作者使用Tono-Pen XL眼壓計(jì)(Reichert Technologies, Buffalo, NY)于PSA之前、氯胺酮注射后即時(shí)、2.5、5以及10 min測(cè)量患者右眼眼壓。眼壓的測(cè)量由本急診室參與臨床實(shí)驗(yàn)且受過(guò)Tono-Pen XL使用培訓(xùn)的醫(yī)生完成。同一患者由同一醫(yī)生完成眼壓的測(cè)量。由另一名參與臨床實(shí)驗(yàn)的醫(yī)生完成氯胺酮的靜脈注射治療。氯胺酮的注射劑量及流量由疼痛科主管醫(yī)生決定。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床變量, 包括年齡、性別、體重、執(zhí)行程序, 給予的其他藥物, 以及服用氯胺酮總用量, 記錄到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集表中。由參與實(shí)驗(yàn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師及研究生進(jìn)行與眼壓同期的脈搏及血壓的測(cè)定。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值, 非劣性邊界為15%。次要觀察指標(biāo)為眼壓在10 min之間的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 因三組間使用氯胺酮的總劑量為非參數(shù)性分布, 故對(duì)其進(jìn)行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值及95%CI用以評(píng)估是否為非劣性。對(duì)眼壓的變化趨勢(shì)根據(jù)年齡及基礎(chǔ)心率分組進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析, 可作為患者不適的指標(biāo)。以效能=0.9及檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行樣本量的計(jì)算。這樣, 對(duì)主要觀察指標(biāo), 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值, 非劣性邊界為15%計(jì)算, 每個(gè)年齡組需要入組26例患者, 研究共需要入組78例患者。數(shù)據(jù)由SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

自2012～2013共入組83例患者。1～5年齡組28例患者, 6～10年齡組26例患者, 11～15年齡組29例患者, 其中49例(59%)為男性, 見(jiàn)表1。研究中, 最常見(jiàn)執(zhí)行PSA原因?yàn)楣钦?關(guān)節(jié)脫位復(fù)位, 不過(guò)在1～5年齡組最常見(jiàn)的原因?yàn)槟撃[切開(kāi)引流術(shù)和裂傷修補(bǔ)術(shù)。其他原因包括婦科檢查及口腔異物取出, 見(jiàn)表1。平均氯胺酮靜脈注射總量為1.6 mg/kg (95%CI=1.4～1.7)。每組患者應(yīng)用氯胺酮總量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.44)。患者PSA過(guò)程中用的其他藥物包括格隆溴銨, 咪達(dá)唑侖以及昂丹司瓊。

眼壓基線均值為17.5 mm Hg (95%CI=16.4～18.6 mm Hg), 注射氯胺酮2.5 min后的眼壓均值為18.9 mm Hg (95%CI=17.9～ 19.9 mm Hg)。其平均差為1.4 mm Hg (95%CI=0.4～2.4 mm Hg)非劣性邊界為2.6 mm Hg(15%)。注射氯胺酮2.5 min后的眼壓與眼壓基線的平均差值：1～5年齡組為1.4 mm Hg(95%CI=0.4～3.3 mm Hg), 6～10年齡組為2.0 mm Hg(95%CI=0.7～3.3 mm Hg), 11～15年齡組為0.7 mm Hg (95%CI=1.5～3.0 mm Hg)。沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)證明總氯胺酮注射量和10 min眼壓有劑量依賴性關(guān)系(P=0.15)。對(duì)眼壓的變化趨勢(shì)根據(jù)年齡及基礎(chǔ)心率分組進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析, 結(jié)果在整個(gè)10 min的研究過(guò)程中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 見(jiàn)表2。

表1 患者一般情況及治療情況

表2 患者治療期間眼壓變化

3 討論

本研究認(rèn)為, 氯胺酮并沒(méi)顯著增加進(jìn)行PSA患兒的眼壓。盡管可以在10 min的研究過(guò)程中觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 不過(guò)作者不認(rèn)為這個(gè)結(jié)果有臨床意義, 因平均眼壓的改變僅有2.5 mm Hg。如此小的改變甚至對(duì)青光眼患者都沒(méi)臨床意義, 因眼壓晝夜波動(dòng)的幅度都比此高。之前氯胺酮并不被常規(guī)應(yīng)用于急診科對(duì)行PSA的眼部損傷的患兒, 因通常認(rèn)為其會(huì)增加眼壓, 故此研究結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐意義很大。本項(xiàng)研究的優(yōu)勢(shì)在于入組了全部年齡段的患兒, 嚴(yán)格計(jì)算樣本量, 并應(yīng)用了常規(guī)PSA的氯胺酮的劑量(靜脈注射1～2 mg/kg)。并且,結(jié)果表明, 應(yīng)用氯胺酮?jiǎng)┝颗c眼壓之間并沒(méi)有劑量-反應(yīng)關(guān)系。

作者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與近期的一個(gè)研究的結(jié)果一致——常規(guī)PSA劑量的氯胺酮的應(yīng)用對(duì)眼壓的影響無(wú)臨床意義。雖然這項(xiàng)研究里, 眼壓的變化趨勢(shì)在其研究時(shí)長(zhǎng)中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 但這個(gè)研究?jī)H入選了25例患者。所以, 作者研究中的小的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能會(huì)被這種小樣本研究的過(guò)小樣本量忽略。

先前關(guān)于手術(shù)室肌注氯胺酮會(huì)升高眼壓的研究, 但麻醉時(shí)肌內(nèi)注射的氯胺酮?jiǎng)┝?5～10 mg/kg)遠(yuǎn)超PSA常規(guī)肌注用量(2～4 mg/kg), 而靜注氯胺酮標(biāo)準(zhǔn)起始量為1 mg/kg,通常不超過(guò)2 mg/kg。此外, 這些研究并沒(méi)把眼部手術(shù)患者列為排除標(biāo)準(zhǔn), 或許這些研究的入組患者本身就有某種類(lèi)型的眼部疾病。這些手術(shù)室進(jìn)行的研究同時(shí)也混合應(yīng)用了多種其他輔助麻醉藥物, 如阿托品、苯巴比妥、度冷丁、美索比妥及吸入麻醉藥。

作者也特別入組了1～5歲的患兒, 因沒(méi)有研究有著相關(guān)數(shù)據(jù)。之前的研究入組的最早的研究為Drayna等［9］入組的7歲患兒的研究。Nagdeve等［10］有過(guò)8例1～6歲患兒入組的研究, 但他們的研究對(duì)象在研究之前還應(yīng)用了氟烷麻醉。已有研究證實(shí), 吸入麻醉劑會(huì)減少眼壓, 因此其不適用于急診患兒常規(guī)PSA治療。作者認(rèn)為本研究結(jié)果很重要,包括最低年齡組, 因?yàn)檫@些患兒最有可能需要的PSA進(jìn)行徹底的眼科檢查。令人欣慰的是, 在這個(gè)年齡組的眼壓并沒(méi)有表現(xiàn)出臨床上有意義的變化。

給予急診患兒常規(guī)程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量的氯胺酮并沒(méi)顯著增加眼壓。仍需更多研究來(lái)評(píng)估對(duì)于有眼部疾病患者應(yīng)用氯胺酮的安全性。

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［9］ Drayna PC, Estrada C, Wang W, et al.Ketamine is not associated with elevation of intraocular pressure during procedural sedation.

Influence of ketamine on intraocular pressure in the treatment of procedural sedation and analgesia for Chinese emergency children

SUN Zhao, SU Dan-dan, YANG Yun-feng, et al.
Intensive Care Unit, Fushun Central Hospital, Fushun 113006, China

Objective To investigate the influence of ketamine on intraocular pressure in the treatment of procedural sedation andanalgesia (PSA).Methods A prospective and non-inferiority study was made for the children needed ketamine in the treatment of PSA.The intraocular pressure of right eyes of the patients were measured before PSA, after ketamine injection immediate, and 2.5 min, 5 min, 10 min after injection.Results There were 83 patients enrolled in this study (49 cases (59%) were male, 28 cases were in 1 to 5-year-old group, 26 cases were in 6 to 10-year-old group, and 29 cases were in 11 to 15-year-old group) .The total average intravenous injection amount of ketamine was 1.6 mg/kg (95%CI=1.4～1.7).Mean value of intraocular pressure (IOP) baseline was 17.5 mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa) (95%CI=16.4～18.6 mm Hg).Mean value of IOP baseline after ketamine injection for 2.5 min was 18.9 mmHg (95%CI=17.9～19.9 mm Hg).The average deviation was 1.4 mmHg (95%CI=0.4～2.4 mm Hg), and the non-inferiority boundary was 2.6 mmHg (15 %).Conclusion Ketamine in the treatment of PSA for emergency pediatric patients does not

113006 遼寧撫順市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科