血栓彈力圖聯合凝血常規就支架內再狹窄的預測分析

彭碧霞 鄭磊 俞夢越 吳永健

血栓彈力圖聯合凝血常規就支架內再狹窄的預測分析

彭碧霞 鄭磊 俞夢越 吳永健

目的 本文就血栓彈力圖評價抗血小板藥物的抑制率及聯合凝血常規功能指標來探討PCI術后支架內再狹窄形成的因素。方法 收集100例患者臨床資料, 根據冠狀動脈造影結果分為再狹窄組和原支架通暢組,比較兩組間心血管危險因素、發生四希酸(AA)途徑和腺苷二磷酸(ADP)受體途徑誘導血小板抑制率間的差異、常規凝血常規指標和外周血小板之間的差異, 來分析ISR形成的影響因素。結果 支架內再狹窄主要發生在糖尿病患者中, 與對照組比較P＜0.05, 差異有統計學意義；與年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙等危險因素關系不大, Logistic回歸分析顯示糖尿病和PCI術后2年氯吡格雷反應低下為支架內再狹窄獨立危險因素。結論 糖尿病是預測術后再狹窄的獨立危險因素；氯吡咯雷反應低下在ISR的形成中起非常重要的作用。

支架內再狹窄；血栓彈力圖；凝血常規

經皮冠狀動脈介入治療的出現被視為冠心病治療領域的重要進展。近十余年來, 盡管介入治療的設備及策略都在不斷發展, 而冠狀動脈支架內再狹窄仍是一個尚未完全解決的關鍵問題, 也是廣大心血管介入醫師研究的熱點和面臨的挑戰。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集既往已行經皮冠狀動脈支架植入術且2013年01～09月在北京阜外醫院因心絞痛復發或術后6～12個月常規行冠狀動脈造影檢查隨訪患者100例的臨床資料。排除冠狀動脈搭橋術后介入治療、支架反復再狹窄介入治療和其他嚴重內科疾病、感染、腫瘤等患者。平均年齡(58.70±9.25)歲, 男/女為82/18, PCI術后復查時間3～156月；根據冠狀動脈造影結果分為支架內再狹窄組(ISR, 30例)和原支架通暢組(non-ISR對照組, 70例),比較兩組間心血管危險因素、花生四希酸途徑和腺苷二磷酸受體途徑誘導血小板抑制率間的差異、常規凝血指標、外周血小板之間的差異來探討影響ISR形成的因素。

1.2 方法 ①所有病例均為既往或該時間段按標準方法行冠脈內支架術者, 術后均正規接受雙重抗血小板聚集藥物(阿司匹林100 mg/d, 氯吡格雷75 mg/d), 他汀類藥物調酯, 嚴格控制血壓、血糖等規范治療。②支架內再狹窄定義為冠狀動脈原支架內前后5 mm內膜增生管徑狹窄≥50%。③冠狀動脈造影檢查前凌晨空腹抽靜脈血行血栓彈力圖(TEG)檢查、常規凝血功能檢查和血常規檢查。檢測結果的判定：①在服用氯吡格雷的情況下, 由2 μmol/L的ADP誘導的血小板聚集率≥70%, 即抑制率＜30%, 為氯吡格雷反應低下；②患者在服用阿司匹林的情況下, 由1 mmol/L的AA誘導的血小板聚集率＞50%, 即抑制率≤50%, 為阿司匹林反應低下。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件包。計數資料以均數±標準差( x-±s)表示, 兩樣本均數t檢驗, 計數資料已百分比(%)表示, 兩組間比較采用χ2檢驗, 應用Logistic回歸分析各種可能的危險因素, 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基礎資料分析 從表1中可以看出, 支架內再狹窄主要發生在糖尿病患者中, 與對照組比較χ2=5.8008, P＜0.05,差異有統計學意義；與年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙等危險因素關系不大。

2.2 血小板藥物反應性比較 ISR組PCI術后發生ADP時間1年內2例, 1～2年0例, ＞2年11例, 發生AA時間2年內0例, 2年以上2例；Non-ISR組PCI術后發生ADP時間1年內8例, 1～2年2例, ＞2年9例, 發生AA時間1年內2例, 1～2年2例, 2年以上2例。經比較, 支架內再狹窄與ADP誘導血小板抑制率反應低下相關性主要發生中PCI術后2年以上, 與對照組比較χ2=7.4405, P＜0.01, 差異有統計學意義；PCI術后2年內支架內再狹窄與ADP誘導血小板抑制率低下不一定有直接關系。

2.3 兩組患者常規凝血指標比較 支架內再狹窄患者血漿凝血酶原時間(PT)比原支架通暢組延長, t=3.0222, P＜0.01,差異有統計學意義;兩組間活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Abg)、國際標準化比值(INR)和外周血小板計數(PLT)差別不明顯, 差異無統計學意義。見表2。

表1 再狹窄組和對照組基礎資料比較( x-±s)

表2 兩組患者凝血常規比較( x-±s)

2.4 支架內再狹窄獨立危險因素分析 用Logistic回歸分析進一步明確各臨床因素與支架內再狹窄的關系, 顯示支架內獨立危險因素有糖尿病(P=0.04, OR=5.340, 95%CI 1.713～16.644), PCI術后2年氯吡格雷反應低下(P=0.04, OR=0.181, 95%CI 0.056～0.583)。

3 討論

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后發生支架內再狹窄主要與三大類因素有關, 即患者相關的因素、介入損傷相關的因素、基因相關的因素。本研究表1中, 糖尿病患者發生支架內再狹窄明顯增高,是預測術后再狹窄的獨立危險因素,與目前研究相符。PCI是一種創傷性治療手段, 即使術后接受了標準化的抗凝抗血小板治療, 仍有部分患者不能達到血小板的良好抑制, 發生支架內血栓形成。血栓彈力圖能夠監測凝血、血小板聚集、纖溶等全過程, 從而能準確評估血小板活性和抗血小板藥物效果。

在凝血過程中, 不論是通過哪種途徑, 最后的共同結果都是纖維蛋白原轉變成纖維蛋白。而凝血酶原時間也是凝血系統的一個較為敏感的篩選實驗, 主要反應外源凝血是否正常。本研究表2中, 凝血酶原時間稍延長, 可能是凝血因子缺乏有關［1］。結合兩組心血管危險因素、花生四希酸途徑和腺苷二磷酸受體途徑誘導血小板抑制率間的差異、常規凝血指標、外周血小板之間的差異, 說明糖尿病患者PCI術后支架內再狹窄風險高, 氯吡咯雷反應低下在ISR的形成中起非常重要的作用。

本研究局限性在于患者首次PCI病變血管特點及植入支架未能分析；另外本研究病例少, 氯吡格雷抵抗發生是否與PCI術后時間有相關性有待擴大樣本進一步研究。

［1］ 王瑾.影響凝血試驗測定結果的因素分析.檢驗醫學與臨床, 2008,5(16):4.

2014-04-05］

410000 湖南, 長沙四醫院(彭碧霞)；北京阜外醫院(鄭磊 俞夢越 吳永健)

俞夢越