單操作孔電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸臨床應用研究

張佑民

單操作孔電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸臨床應用研究

張佑民

目的 分析臨床電視胸腔鏡手術(VATS)治療自發性氣胸(SP)的應用情況, 探討單操作孔電視胸腔鏡手術的臨床應用, 為胸腔鏡技術的開展提供更大的方向。方法 回顧性分析60例自發性氣胸手術治療患者的臨床資料, 其中單操作孔電視胸腔鏡手術30例(A組), 傳統電視胸腔鏡手術(兩個或兩個以上操作孔)組30例(B組), 對兩組患者的臨床指標進行比較。主要是手術時間、術中出血量、胸導管留置時間、術后住院時間以及患者的滿意度調查。結果 兩組患者手術均成功, 手術時間上沒有明顯差別, 術中出血量、胸導管留置時間、術后住院時間及患者的滿意度有著明顯的差別。結論 單孔胸腔鏡手術, 比常規胸腔鏡少一個切口, 創傷將更小, 是未來微創外科的一個發展方向。

電視胸腔鏡；自發性氣胸；臨床應用

隨著腔鏡技術在近幾年的突飛猛進, 且由于其微創, 手術時間短, 患者痛苦小, 術后并發癥少, 住院時間短, 已被越來越多的患者接受［1］。胸腔開孔的數目也逐漸減少, 手術創傷變的更小, 值得臨床上推廣應用。本文就近年收集的單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的應用情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年10 月～2013年12 月期間本市采用胸腔鏡手術治療的自發性氣胸患者60例, 其中單操作孔電視胸腔鏡手術30例(A組), 傳統電視胸腔鏡手術(兩個或兩個以上操作孔)組30例(B組), A組患者多為本院邀請上級醫院指導完成。所有患者均經胸片及胸部CT確診。所有患者均為單側氣胸, 并自愿選擇手術治療。兩組一般資料比較差異無統計學意義, 兩組有可比較性, 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

1.2 手術方法

1.2.1 傳統操作術 采用全麻雙腔氣管插管, 術中單肺通氣, 健側臥位, 在腋中線7肋間作一長約1.5 cm切口作為觀察孔, 放入30°胸腔鏡探查。先探查胸腔粘連程度和病灶的初步情況, 常規選擇在腋前線第3或4肋間作第二切口, 切口長約2 cm, 作為主操作孔, 第2操作孔取腋后線第8肋間,切口長約1.5 cm, 使三個手術切口呈三角形。

1.2.2 單孔操作術 采用全身麻醉雙腔氣管插管術中單肺通氣。健側臥位, 術前已放置胸腔引流管者, 單肺通氣后給予拔除。切皮前用1%羅哌卡因10 ml+1% 利多卡因5 ml 混合液于第5 肋間腋后線作肋間神經封閉術。在鎖骨中線與腋前線之間第5 肋間(女性沿乳腺外緣)作一長2.0 cm 切口,用拉鉤暴露切口后置入5 mm 30°胸腔鏡探查。詳細探查各肺葉的情況, 肺大皰和漏氣部位不明顯時采用脹肺、試水等方式確定手術方法。用電鉤分離粘連, 注意肺與胸膜之間的層次, 過深可損傷肋間血管和縱隔大血管, 過淺損傷肺組織,引起出血。將腔鏡置于切口下緣, 其上方置入彎頭卵圓鉗鉗夾肺組織, 使用內鏡直線切割吻合器(置于腔鏡和卵圓鉗之間)切除大皰, 必要時先退出腔鏡, 置入吻合器后再置入腔鏡。未發現大皰, 或肺尖呈肺氣腫樣變者, 則用切割縫合器楔形切除肺尖部分。麻醉膨肺后, 檢查有無漏氣, 用紗布球行胸膜摩擦, 逐層縫合切口, 于腋后線第8 肋間切口處, 安放胸腔閉式引流管1根［2,3］。

1.3 觀察指標 手術時間, 術中出血, 術后胸腔引流量, 胸管引流時間, 術后住院時間, 患者滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行分析, 計數資料采用χ2檢驗, 計量資料以( x-±s)表示, 計量資料采用t檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間差異無統計學意義。兩組術中出血量、胸管引流時間、術后引流量及術后住院時間、患者滿意度差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組術中、術后情況比較

3 討論

10年前國內外已成熟地開展了胸腔鏡微創技術, 胸腔鏡切口：一般選擇在第8 肋間腋前、中線之間。切口位置的選擇因不同的患者和所切除的肺葉的不同而略有差異。操作套管切口：一般選用1～3個, 其位置可在胸腔鏡探查胸腔后確定, 以方便手術操作為原則。而牽引器操作孔一般選擇在第7、8肋間腋后線附近。三孔即一個觀察孔(切口約1.0 cm),二個操作孔(一個約1.0 cm, 一個約3.0 cm )。切口多采用等邊三角形的設計。個別較復雜的病例, 可再增加一個操作孔(約1.0 cm)。近年來歐美國家對手術器械及直線切割吻合器的不斷改進, 設計出了雙關節、多角度可調節的器械, 胸腔鏡技術已由原先常用的三孔技術改良為雙孔(一個觀察孔,一個操作孔)、單孔技術, 國內外同道已達成共識并不斷總結改進手術技術。

傳統兩個操作孔的胸腔鏡手術與單操作孔的區別在于多了位于腋后線的主操作孔。不可否認, 該操作模式具備了以下優點：①操作器械可以從不同的孔徑進入, 避免操作器械之間的干擾, 易于暴露。②電刀產生的煙霧可以從其中一個孔順利排出。③在出血情況下, 更有利于用吸引器與其他器械配合止血。④對于胸腔粘連較重的患者, 該方式更為安全。但是, 腋后線操作孔同樣存在其弊端［4］：①由于胸后壁肌肉層次多、血供豐富, 容易出血且出血后止血時間較長。②由于胸后壁神經肌肉原因, 患者術后常感疼痛明顯, 且有感覺異常和運動輕度障礙。

微創單孔胸腔鏡手術, 指的是僅采用一個約3.0～4.0 cm的切口。觀察鏡及手術器械均通過同一個手術切口。這樣的手術一般僅需要兩位醫生, 減少了一位助手, 對于胸外科醫生、患者而言充分體現了微創的理念, 節省了手術成本, 其優勢正在充分展示。要成功采用這項技術, 應該具備下列條件［5］：①術者要熟練掌握胸腔解剖知識以及精確的胸腔三維成像技術；②雙關節、多關節可調節手術角度的操作器械；③器械關節的合理設計, 保證在同一切口中操作的各類器械能夠有足夠的空間合理應用。可以預測, 上述三個條件的完備, 單孔胸腔鏡技術的應用將會越來越廣泛, 會成為一個發展趨勢。

［1］ 李向軍, 劉曉飛.胸腔鏡手術治療自發性氣胸36 例臨床分析.醫學臨床研究, 2012, 29(2):341- 342.

［2］ 梁東超, 錢冰, 劉軍.單操作孔電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸.臨床軍醫雜志, 2013(04): 411.

［3］ 游繼軍, 王熠, 袁錦華.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸95例分析.陜西醫學雜志, 2013, 42(10):1428.

［4］ 陳國涵, 汪暄, 汪進益, 等.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸130 例.中國微創外科雜志, 2010, 10(6):504 -505.

［5］ Ng CS, Lee T, Wan S.Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status.Postgrad Med J, 2006, 82(965):179-185.

Research on clinical application of single hole video-assisted thoracoscope surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax

ZHANG You-min.Rizhao Traditional Chinese Medicine Hospital, Rizhao 276800, China

Objective To analyze clinical effect of video-assisted thoracoscope surgery (VATS) in the treatment of spontaneous pneumothorax(SP) and explore clinical application of single hole of video-assisted thoracoscope surgery to find out the better application in clinical.Methods Retrospective analyzing clinical data of 60 patients with spontaneous pneumothorax surgery, including single hole video-assisted thoracoscope surgery operation 30 cases (group A), the traditional video-assisted thoracoscope surgery (two holes) group of 30 cases (group B), the clinical indexes of two groups of patients were compared.Mainly operating time, intraoperative blood loss, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay, and the patient's satisfaction survey.Results The patients of two groups were performed successfully, there was no significant difference on the operation time, intraoperative blood loss, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay and patients’ satisfaction has obvious difference.Conclusion Single-hole thoracoscope surgery, less than a conventional suture of incision, the wound will be smaller, it is a development direction of the minimally invasive surgery in the future.

Single hole video-assisted thoracoscope; Spontaneous pneumothorax; Clinical application

2014-03-20］

276800 山東省日照市中醫醫院