腹腔鏡下胃旁路術治療非肥胖2型糖尿病的臨床療效觀察

張向文 梁懷祝 趙國華 張海濤

腹腔鏡下胃旁路術治療非肥胖2型糖尿病的臨床療效觀察

張向文 梁懷祝 趙國華 張海濤

目的 觀察腹腔鏡下胃旁路術(LRYGB)對非肥胖2型糖尿病患者臨床療效。方法 對2011年1月～2012年10月間本院實施LRYGB的2型糖尿病病患者中BMI＜28.0 kg/m216例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 平均手術時間145 min, 術中平均出血量35 ml, 術后平均9.3 d, 術后出現吻合口出血1例, 無死亡病例及嚴重的手術并發癥。術后患者1個月空腹血糖及餐后血糖明顯下降(P＜0.01),術后3個月至半年降至正常水平。糖化血紅蛋白在術后3個月開始明顯下降(P＜0.01), 術后半年降至正常水平。體質量指數在術后1個月有明顯下降, 術后6個月～12個月期間體質量指數趨于穩定, 無明顯變化。結論 LRYGB后2型糖尿病患者血糖代謝明顯改善, 但其遠期療效還需進一步研究。

2型糖尿病；胃旁路術；腹腔鏡

醫學界目前已接受減重手術作為肥胖合并2型糖尿病的重要治療手段之一［1］, 腹腔鏡下胃旁路術(Lparoscopic Rouxen-Y gastric bypass, LRYGB)是目前治療2型糖尿病最為流行的術式。然而我國的糖尿病患者的平均體重指數(BMI)約為25 kg/m2［2］, 針對該特點, 本研究旨在觀察腹腔鏡下胃旁路術對非肥胖2型糖尿病患者臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據國家衛生部疾病控制司2003年3月正式公布的標準, BMI≥28.0 kg/m2為肥胖癥。選取2011年1月～2012年10月間本院實施LRYGB的2型糖尿病病患者中BMI＜28.0 kg/m2病例16例, 男9例, 女7例。年齡21～55歲,平均41.5歲；BMI 22.3～27.8 kg/m2, 平均25.6 kg/m2；糖尿病病史1.2～12年, 平均7.5年；空腹血糖7.8～16.6 mmol/L, 平均10.8 mmol/L；糖化血紅蛋白7.5%～11.2%, 平均8.7%。所有病例術前胰島儲備功能均在正常值以上。

1.2 手術方法 全麻, 仰臥位, 術者及扶鏡手站在患者的右側, 第一助手站在患者的左側。4孔法：臍下緣置入10 mm穿刺器, 建立氣腹, 30°腹腔鏡入腹。右腋前線肋下2 cm置入12 mm穿刺器, 在分別于左鎖骨中線肋緣下2 cm、右臍旁分別置入5 mm 穿刺器。懸吊肝臟并分離His角, 置入胃校正導管, 氣囊內注入20～30 ml氣體。電凝鉤標記保留胃囊大小, 拔出校正導管, 分離胃小彎進入小網膜腔, 沿原標記用切斷閉合器逐步斷胃, 胃底徹底隔離, 胃小囊與殘胃完全分離, 容量為20～30 ml。尋找Treitz韌帶, 用帶有刻度的分離鉗測量膽胰支, 長度在100 cm選定, 在空腸已確定胰膽支長度處用切割閉合器橫斷空腸, 上提遠側腸管與胃小囊行胃腸吻合, 吻合口2～3 cm大小, 然后從胃空腸吻合口向下測量腸管, 長度在90～120 cm之間選定, 行小腸側側吻合。可吸收線連續縫合關閉小腸側側吻合后遺留小口及胃空腸吻合后遺留小口。不可吸收線關閉腸系膜間隙。夾閉胃腸吻合口遠端小腸, 縫合關閉各穿刺孔。

1.3 療效判定標準［3］治愈：空腹血糖＜6.1 mmol/L, 糖化血紅蛋白＜6%, 并且不需要藥物治療；改善：空腹血糖和糖化血紅蛋白下降, 但未達到治愈標準, 藥物治療量減少；無效：空腹血糖和糖化血紅蛋白和藥物治療量和術前一致。

1.4 觀察指標 對于該組16例患者均在術前及術后l、3、6、12個月進行BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白檢測, 同時術后給予飲食和營養指導。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析, 計量資料數據均以均數±標準差表示, 組間比較采用t檢驗, 檢驗水平α=0.05。

2 結果

表1 腹腔鏡下胃旁路術前及術后檢測指標變化(n=16, x-±s)

16例手術均在全腹腔鏡下完成, 無中轉開腹病例。平均手術時間145 min, 術中平均出血量35 ml, 術后住院天數7～13 d, 平均9.3 d。術后出現吻合口出血1例, 經禁食水、止血、抑制胃酸治療后治愈。無吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染、肺栓塞等并發癥, 無死亡病例。

與術前比較, 術后患者1個月空腹血糖及餐后血糖明顯下降(P＜0.01), 術后3個月至半年降至正常水平。糖化血紅蛋白在術后3個月開始明顯下降(P＜0.01), 術后半年降至正常水平。體質量指數在術后1個月有明顯下降, 術后6個月～12個月期間體重指數趨于穩定, 無明顯變化。具體數值見表1。

以術后6個月為界判定療效, 臨床治愈率75%(12/16),臨床改善率18.75%(3/16), 臨床無效率6.25%(1/16), 總有效率93.75%(15/16)。

3 討論

1995年Pories等［4］報道在進行減肥外科手術中“意外”發現經胃旁路術治療后298例合并糖尿病中91%其血糖得到較好的控制。這一結果引起了學界的高度重視, 相關研究深入開展。Sugeman等［5］認為可能是由于術前原本由食物刺激胃腸道而產生的“胰島素拮抗因子”, 在患者接受手術使胃腸道重建后, 導致較少或不再產生, 從而使2型糖尿病的胰島素拮抗現象減輕或消失。這提示接受胃旁路術的患者術后血糖下降的直接原因并非是體重減輕或進食減少。顯而易見, 胃旁路術對治療2型糖尿病的獨特性得到進一步印證。

Ferchak等［6］通過將1990～2003年82篇有關減肥手術(特別是胃旁路術)起到治療2型糖尿病作用的文獻進行分析后指出：胃旁路術后有80%～90%2型糖尿病患者血糖得到有效控制。2009年美國糖尿病協會(ADA)在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術(代謝手術)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年, 國際糖尿病聯盟(IDF)也發表立場聲明, 正式承認代謝手術可作為伴肥胖的2型糖尿病的治療方法。2011年, CDS和中華醫學會外科學分會也就代謝手術治療2型糖尿病達成共識, 認可代謝手術是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一。

胃旁路術對肥胖合并2型糖尿病有如此獨特的治療價值, 自然會設想胃旁路術對非肥胖的2型糖尿病患者是否也有同等療效。 黃致錕等［7］對22例BMI 25～35 kg/m2的非病態肥胖2型糖尿病行腹腔鏡胃旁路手術。14例(14/22, 63.6%)術后6個月內糖化血紅蛋白恢復正常；術后第12個月, 14例(14/22, 63.6%)空腹血糖＜5.5 mmol/L, 糖化血紅蛋白＜6%, 并且不需要藥物治療, 6例(6/22, 27.3%)沒有服用抗糖尿病藥物且糖化血紅蛋白≤7%, 2例(2/22, 9.1%)仍需要口服降糖藥物。本研究針對我國糖尿患者群普遍低體質量指數特點, 選取BMI在22～28 kg/m2的非肥胖2型糖尿病患者為研究對象, 實施腹腔鏡下胃旁路手術, 取得了較好的手術療效, 但病例數較少, 隨訪時間較短。

總之, 腹腔鏡胃旁路術對肥胖合并2型糖尿病的治療取得了國際公認的良好效果, 但對于非肥胖的2型糖尿病患者實施手術治療目前尚無統一規范, 其遠期效果、作用機制尚需大樣本多中心深入研究。

［1］ Greenway SE, Greenway FL, Klein S.Effects of obesity surgery on non-insulin-dependent diabetes mellitus.Arch Surg, 2002, 137(10):1109-1117.

［2］ 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).中國醫學前沿雜志(電子版), 2011, 3(6):54-58

［3］ 鄭成竹, 丁丹.中國糖尿病外科治療專家指導意見 (2010).中國實用外科雜志, 2011, 31(1): 54-58.

［4］ Pories WJ, Swanson MS, Macdonald KG, et al.Who would have thought it? An operation“proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus.Ann Surg, 1995, 222(3):339-350.

［5］ Sugerman HJ, Wolfe LG, Sica DA, et al.Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass-included weight loss.Ann Surg, 2003(237):751-756.

［6］ Ferchak CV, Meneghini LF, 0besity.Bariatric surgery and type 2 diabetes-a systematic review.Diabetes Metab Res Rev, 2004, 20(6):433-445.

［7］ 黃致錕.腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術在非病態肥胖患者2型糖尿病治療中的應用價值.中國醫學科學院學報, 2011, 33(3):272-276.

Effect of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in non-obese patients with type 2 diabetes mellitus

ZHANG Xiang-wen, LIANG Huai-zhu, ZHAO Guo-hua, et al.Department of General Surgery, Dalian Municipal Hospital, Dalian 116033, China

Objective To evaluate the efficacy of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass(LRYGB) in non-obese patients with type 2 diabetes mellitus.Methods LRYGB was performed in 16 T2DM patients with BMI＜28 kg/m2 in our hospital from January 2011 to October 2012.Preoperative date including BMI, fasting plasma glucose, 2 h postprandial glucose and glycosylated hemoglobin were compared with the date collected at 1,3,6 and 12 postoperative months.Results The mean operative time was 145 min, the mean bleeding was 35 ml, and the mean postoperative time was 9.3 days.Anastomosis bleeding occurred in 1 case.There were no mortality and significant surgical complications occurred.Both fasting plasma glucose and 2 h postprandial glucose were significantly decreased at 1 month after operation, and the changes were lasted for 12 month.Significant reduction in glycosylated hemoglobin from 3 months after operation was observed.Glycosylated hemoglobin dropped to normal level from 6 months post-operation.BMI obviously decreased after 1 month, and there was no drop from 6 month comparing with 12 month after operation.Conclusion LRYGB is an effective treatment to non-obese patients with type 2 diabetes mellitus.It has long-term efficacy and needs further research.

Type 2 diabetes mellitus; Roux-en-Y Gastric Bypass; Laparoscopy

2014-03-26］

116033 大連市中心醫院普外二科