高血壓伴心衰如何用藥

陸明

心力衰竭是高血壓的常見并發癥，高血壓是心衰的主要病因之一，有高血壓病史者，發生心衰的危險遠比無高血壓病史者高。

常用的治療高血壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β-受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。此外，α-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。

原則上，這些藥物均可以用于伴有心衰的高血壓患者的治療，但又不同于治療普通高血壓人群，治療需要兼顧降壓和減少心衰死亡率。也正因為如此，鈣通道阻滯劑被我們否定了。

血管緊張素轉換酶抑制劑（藥名后2字為普利者屬這類）

此類藥具有改善左心室收縮功能、降低心臟射血時的阻力和改善心衰的臨床癥狀等作用，能有效降低高血壓合并心衰患者病殘率和病死率，可作為治療高血壓合并心衰的首選藥物使用。臨床使用時要注意防止突然過度地降低血壓，并密切注意電解質平衡及排尿量，尤其是尿量明顯減少引起的高鉀血癥，并需根據腎功能不全的程度調整劑量。

利尿劑

利尿劑可以使人體的血容量減少，從而可減輕心臟的負擔，使心功能得到改善，故也是臨床上經常用于治療高血壓合并心衰的藥物。利尿劑可輕度降壓，是心衰標準治療中必不可少的部分，目的是控制心衰患者的液體潴留，減輕心臟負擔，并保證ACEI、β-受體阻滯劑的療效及減少其不良反應。使用此類藥物期間要注意預防低鉀血癥的發生。

β-受體阻滯劑（藥名后2字為洛克者屬此類）

適用于病情穩定、已無液體潴留的全部心衰患者，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。這類藥可增強心肌功能，降低心肌耗氧，減少細胞外重塑及心肌纖維化，能安全有效地治療高血壓并發心衰，可降低心臟性死亡的危險性，以及心衰患者的住院率。

但要注意，應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑，一般不單用。而且，β-受體阻滯劑禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已安裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用這類藥。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（藥名后2字為沙坦者屬此類）

這類藥可逆轉心室重構，改善心功能，尤其適合對ACEI不能耐受的高血壓合并心衰患者，目前有很多國家已將高血壓合并心衰列為該類藥物的治療范圍。

鈣拮抗劑（藥名后2字為地平者屬此類）

鈣拮抗劑雖是臨床上常用的降壓藥，且該類藥物對高血壓引起的早期左心室舒張功能減退及左心室肥厚有逆轉作用，但幾乎所有的此類藥物對心臟都有抑制作用。因此高血壓合并心衰的患者禁用此類藥物進行治療。

在5類藥（準確地說是4類藥）中，特別需要介紹的是β-受體阻滯劑里的比索洛爾，雖然它不是理論上的首選，也不常單用，但仍然需要單列出來介紹，因為它好處很多。

比索洛爾選擇性高，療效確切，對呼吸系統抑制作用弱，對脂質和糖代謝無明顯影響，半衰期長，每日只服1次，肝腎雙通道排泄，清除快，能安全有效地治療高血壓并發心衰。治療慢性穩定性心力衰竭時，應從低劑量開始，按以下方案逐漸增加劑量：1.25毫克，每日1次，用藥1周；如果耐受性良好，則增加至2.5毫克，每日1次，繼續用藥1周；如果耐受性依然良好，則增加至3.75毫克，每日1次，繼續用藥1周；如果耐受性還是良好，則增加至5毫克，每日1次，這次開始，用藥時間延長至4周；如果耐受性良好，則增加至7.5毫克，每日1次，繼續用藥4周；如果耐受性依然良好，則增加至10毫克，每日1次，作為維持治療最大推薦劑量為10毫克，每日1次。

清晨靜息心率55～60次/分，即為比索洛爾達到目標劑量或最大耐受量之征。