煙霧病行顱外血管搭橋術的手術配合及圍手術期優質化護理

焦麗娜

煙霧病(MMD)是一種原因不明、慢性進行性的腦血管閉塞性疾病, 主要表現為單側或雙側頸內動脈遠端大腦中動脈和大腦前動脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細小血管形成。臨床表現主要有腦缺血、腦出血及癲癇等。臨床多傾向于外科手術早期血管重建, 從而阻止血管病變的發展。

手術方式：氣管插管全身麻醉下常規由翼點入路, 游離患側顳淺動脈主干和前支或后支, 顱骨開窗后, 選擇一條相對較粗的大腦中動脈皮層支, 在顯微鏡下行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋。

1 手術配合

1.1 術前準備

1.1.1 心理訪視 術前1 d訪視患者, 仔細查閱病歷, 了解病情及各項化驗檢查結果。做好心理護理, 積極和患者及家屬溝通, 采取溫和的態度及通俗易懂的語言向他們進行煙霧病相關知識的宣教, 樹立戰勝疾病的信心。向患者介紹手術室環境, 成功病例, 麻醉及手術大致過程, 以消除患者的緊張恐懼心理。

1.1.2 留置尿管評估和宣教 術前宣教訪視及留置尿管的評估對減少術后出現腦卒中和腦出血非常關鍵。術前訪視時要告知患者為減輕痛苦在麻醉后給予留置尿管, 醒來后會有一些尿道刺激和不適, 讓其從思想上預先接受這一過程, 根據患者的心理狀態及文化程度不同對疾病的認識和承受能力存在的個體差異, 給予心理疏導和必要的健康教育, 以取得患者的配合。

1.1.2 手術用品準備 除備齊常規用品外, 還需特殊準備：顯微鏡、顯微器械、顯微吸引器、小磨頭開顱鉆、短細雙極鑷、臨時阻斷夾、夾持器、血管吻合器械、顯微針持、毫米持、蚊式鉗、15號球型刀、肝素、鹽酸、罌粟堿、亞加藍、造影劑。

1.2 術中配合

1.2.1 巡回護士 提前進入手術間進行合理布局, 檢查并接好各種儀器電源, 測試其性能狀態, 調節平衡顯微鏡及目鏡的距離, 放在固定位置待用。開放兩組靜脈通路, 留置深靜脈插管。檢查墻壁吸引裝置是否合格, 備好吸痰物品。全麻后留置尿管, 取仰臥位, 頭偏向健側, 頭下放置墊圈, 患側肩下墊小軟枕, 術中體位應在順應呼吸和循環功能的前提下,充分暴露手術野。同時配置好抗凝劑(肝素)、抗血管痙攣藥(鹽酸罌粟堿)、血管染色劑備用。

1.2.2 器械護士 協助術者常規碘酒消毒鋪巾后, 開顱備好雙極電凝器、吸引器、15號球型刀、蚊式彎鉗。 配合術者分離顳淺動脈前后支, 暴露術野。剪開硬腦膜后上顯微鏡換顯微吸引器, 用毫米尺測量血管直徑后, 用顯微直剪剪開蛛網膜, 查看大腦中動脈分支, 肝素生理鹽水沖洗管腔罌粟堿棉片覆蓋, 并用亞加藍棉片染色血管。吻合血管針線要細軟, 針持合扣時要輕, 備用時針尖朝上, 單獨放置, 隨時與巡回護士核對。傳遞器械積極主動, 輕、快、準、穩, 注意對精密器械的保護。術前、術中、術后要認真清點紗布、縫針、棉片、頭皮夾等用物, 做到心中有數。

2 圍手術期護理

2.1 病情觀察 術后24 h內應密切觀察病情變化, 對生命體征及瞳孔和意識變化作好記錄。血壓控制通常采用靜脈輸入膠體或血制品擴充血容量的方式維持在正常或輕度升高狀態, 必要時使用升壓藥。進行動脈血氣分析檢查, 以防低碳酸血癥或高碳酸血癥。應用脫水劑時注意觀察有無水、電解質紊亂的表現。持續心電監護, 及時準確做好特護記錄, 發現異常及時報告醫生, 對癥處理。

2.2 護理

2.2.1 氧療護理 患者因術后清醒后切口的疼痛及手術創傷, 以及部分患兒術后哭鬧不配合, 過度換氣等應激性反應,高熱等, 都會增加腦組織耗氧, 引起缺血型癥狀的發生。面罩和鼻導管交替吸氧可以增加腦局部血流, 改善腦血液循環,改善缺氧癥狀。

2.2.2 疼痛護理 術后疼痛的觀察和護理很重要, 多項指標證據表明尤其是較小的患兒術后哭鬧等原因導致的過度換氣會增加圍手術期腦卒中的風險。因此術后根據疼痛表情卡的比照及心率觀察確定疼痛級別, 給予鎮痛, 從而減少發生在圍手術期腦卒中的風險。

2.2.3 術后飲食 術后禁食水, 患者清醒后可給予流質飲食, 逐漸過渡為易消化, 低脂低鹽低糖高纖維素的食物。少食多餐保證營養供給, 增加機體的抵抗力, 適量補充粗纖維食物, 保持大便通暢。昏迷患者早期給予鼻飼飲食, 以防營養不良。

2.3 高熱 高熱可增加患者耗氧量和腦缺血、抽搐、驚厥等癥狀發生, 不超出38℃, 不需特殊處理, 囑患者多喝水,吸氧, 臥床休息。超出38℃以上, 除常規使用抗生素外, 遵醫囑及時給予物理或藥物治療, 及時更換汗濕的被服。限制探視人數, 做好基礎護理和心理護理, 嚴密觀察患者生命體征。

3 術后隨訪

一旦診斷為煙霧病, 隨訪時間及作出相關檢查由專科醫生根據不同年齡及病情作出決定, 在優質化服務護理中,要把護理宣教做到位, 全程由責任制護士完成, 確保患者圍手術期護理質量與安全, 及延續到患者出院, 從而也提高了患者及家屬的滿意度。同時也做到讓患者重視隨訪, 理解并配合。

顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術, 是目前該病的主要治療方法, 它主要通過建立良好的側支循環, 有效改善患者腦血流的灌注狀態, 從而減少腦缺血事件的發生。術前訪視術后病情觀察及對癥護理, 積極有效的康復鍛煉, 出院指導隨訪,是保證顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術患者治療成功的關鍵,對提高患者生活質量和重燃生活信心非常重要。

［1］Takeuchi K, Shimizu K.Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries.Brain Nerve, 1957(9):37-43.

［2］周染云, 段煉, 張倩, 等.缺血型煙霧病患兒的手術前后護理.護理學報, 2009, 16(8):59-62.

［3］嚴振華.麻醉后留置尿管患者蘇醒期尿道刺激癥狀的護理觀察.第14屆全國手術室護理學術交流, 2010, 19(1):69-70.