加強專科護士培訓對156例使用主動脈球囊反搏儀患者的護理效應

李春燕 呂歡 王琳

主動脈內球囊反搏(IABP)是一種以左心室輔助功能為主的機械性循環裝置, 通過與心動周期同步的充放氣, 達到輔助循環的作用, IABP球囊在心臟舒張早期主動脈瓣關閉之后立即充氣, 導致升主動脈內舒張壓升高, 從而使冠狀動脈灌注壓增高, 增加冠狀動脈血流量, 心肌供血供氧增加；在心肌收縮前氣囊放氣, 主動脈壓力下降, 心臟后負荷下降,心臟射血阻力減小, 心肌耗氧量下降, 從而降低急性心肌梗死(AMI)伴心源性休克的死亡率［1］。Rantrowitr首先在臨床應用IABP成功, 近年經過Bregmen的精心研究, 使IABP使用領域不斷擴大, 對提高冠狀動脈介入治療術(PCI)成功率起積極作用, 臨床已廣泛應用于低心排、泵衰竭、心源性休克、高危患者的PCI及冠狀動脈旁路移植(CABG)、麻醉時的循環支持等［2］。2010年12月～2012年3月本院CCU病區使用IABP進行治療的156例患者, 由CCU護士進行規范化的護理, 現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月～2013年3月本院CCU病區使用IABP進行治療的156例患者, 其中男87例, 女69例,最大年齡86歲, 最小年齡38歲, 平均年齡(64.9±3.8)歲。急性心肌梗死合并心源性休克41例, 難治性左心衰竭或彌漫性冠狀動脈病變不能做搭橋者12例, 左主干或前降支近段病變PCI術中保護32例, 右冠開口處病變PCI術中保護15例, 急性心肌梗死相關的機械并發癥：二尖瓣反流 6例,乳頭肌斷裂 2例, 室間隔穿孔1例, 急性心肌梗死預見性使用47例, 最長使用時間12 d, 最短6 h, 平均使用4.09 d。

1.2 方法 導管置入方法為改良的seldinger技術, 采用8F的外鞘管和30～40 ml的氣囊導管經皮股動脈穿刺植入氣囊導管, 插管深度為切口至胸骨角的距離, 使氣囊尖端達到主動脈降部, 導管頂端在左鎖骨下動脈的遠端, 妥善固定導管并將氣囊導管接上壓力控制器, 選擇合適的觸發模式, 同時根據患者的波形調整球囊的充放氣時間, 調整好反搏時相后即以1:1或1:2開始反搏。采用肝素抗凝, 每隔1小時加壓注射1次, 使全血激活凝血時間(ACT)維持于150～180 s。本組156例患者中148例在DSA下操作安裝, 8例急診床旁安裝, 術后所有患者送CCU由專科護士進行全程護理。

1.3 結果 156例使用IABP患者中137例心功能明顯改善,轉普通病房康復, 6例出現嚴重并發癥, 其中腸系膜動脈栓塞2例, 局部血腫1例, 下肢動脈栓塞3例。一般并發癥19例；其中腹痛4例, 足背動脈搏動減弱10例, 穿刺處出血5例, 經對癥處理或撥出IABP球囊導管后均好轉；7例患者病情進一步惡化死亡；12例因經濟、病情危重等原因自動出院。

2 術后管理

2.1 體位管理 患者臥床休息, 術側肢體制動, 插管側大腿彎曲不應超過30°, 床頭抬高<30°。

以防導管打折或移位, 病情穩定的患者可稍向術側翻身,但術肢注意保持伸直, 和身體保持一條直線。老年患者或意識不清患者酌情使用約束帶；按摩術肢, 預防下肢動、靜脈血栓形成。本組患者2012年5月后的98例患者均使用血栓泵, 且使用血栓泵后, 下肢動靜脈血栓明顯減少。

2.2 皮膚管理 本組156例患者均使用氣墊床, 增加舒適感, 對于體重指數小的患者, 骶尾部骨隆突處使用康爾惠透明貼, 預防壓瘡發生, 2次/d對受壓部位按摩器按摩。

2.3 監測管理 定時監測患者生命體征、意識狀態、尿量、心排血量、心臟指數、反搏波形變化、搏動壓力情況等, 多巡視患者, 傾聽患者主訴, 有無胸悶、胸痛、大汗等癥狀,一旦出現上述癥狀應及時通知醫生做相應處理。密切觀察患者心電變化, 及時發現心律失常。準確記錄患者24 h出入水量, 特別是尿量, 若術后尿量減少或無尿, 應注意IABP氣囊堵住腎動脈開口;若患者左側橈動脈搏動減弱或消失, 多提示氣囊上移堵住頭臂干開口, 應及時報告醫生；定時記錄IABP提供的各項指標, 收縮壓、舒張壓、反搏壓、平均動脈壓,觀察反搏波形及ECG波形有無異常。如IABP機報警, 應檢查導聯線連接是否完好、外漏導管有無打折、是否通暢, 患者有無不適, 根據屏幕上提示找出報警原因, 及時處理；如只報警而無提示, 可按RESET鍵或開始重新反搏。

2.4 抗凝管理 肝素鹽水(肝素鈉注射液12500 U加入生理鹽水500 ml)持續動脈內加壓注射1次/d, 5～7 ml/d肝素鹽水。使用過程中檢測全血凝血酶原激活時間 (ACT)1次/4 h,根據 (ACT)值調節肝素用量, 使 (ACT)值保持在正常值的2倍。由于患者應用肝素、鹽酸替羅非班等藥物, 護士要密切觀察股動脈術區出血情況, 全身皮膚有無出血點、口腔黏膜、牙齦等處有無出血, 大小便有無顏色異常。

2.5 球囊導管的管理 患者經股動脈置入IABP導管, 并用縫線固定, 穿刺處用敷料包扎固定, 定時檢查導管有無移位,導管內有無回血, 防止患者變換體位時導管打折、移位和脫落。穿刺處敷料1次/d更換, 防止感染；患者血流動力學穩定后, 根據病情反搏比例由1:2(氣囊充氣：心率)改為1:4,并逐漸下調反搏頻率, 可考慮停泵、拔管, 拔管前復查凝血功能等。停止反搏后帶管觀察的時間不可超過2～3 h, 以免發生IABP球囊導管血栓形成；拔管后術側肢體制動24 h, 避免提前下床活動以防止術區出血及血腫。

3 討論

應用IABP時可發生各種并發癥, 如栓塞、下肢缺血、穿刺處出血、全身感染等并發癥, 血管并發癥發生率6.7%［3］。加強對CCU護理人員同情心和責任心的培養, 以及心血管專業技術知識的培訓；使護理人員充分了解IABP機的工作原理, 熟練掌握使用方法, 嚴格執行各項醫療護理規程, 明確報警提示并能及時處理；預見IABP使用的各種并發癥, 加強觀察以減輕并發癥對患者的影響；加強生活護理及基礎護理, 使IABP以最快的速度、最大限度的改善患者的病情。本組156例患者均入住CCU病區, 由專科護士進行全程護理,其中6例發生嚴重并發癥, 并發癥發生率3.9%, 低于同期報道比率。所以應加強CCU病區專科護士對IABP的規范化護理的培訓, 減少使用IABP并發癥的發生, 提高患者生活質量。

［1］王新剛, 陳明, 霍勇.主動脈內球囊反搏在急性心肌梗死治療中的應用.中國介入心臟病學雜志, 2007(15):332-334.

［2］阮麗芬, 李淑儀, 等.急性心肌梗死性行急診主動脈內球囊反搏術的全程護理.基層醫學論壇, 2011(15):289-290.

［3］林瓊瑜, 楊滿青, 謝建華, 等.主動脈球囊反搏并發癥原因分析及其護理.護理學雜志, 2006, 21(2):23-24.