跗內側游離靜脈皮瓣修復手部軟組織缺損的觀察及護理

占玉蘭 陳奇鳴 黃潔 車慧紅 羅錦輝

手指外傷后皮膚缺損常用的修復方法之一是采用靜脈皮瓣游離移植, 但采用傳統的靜脈皮瓣均易出現皮瓣腫脹、瘀血及壞死等問題。2009年1月～2012年12月本科應用跗內側游離動脈化靜脈皮瓣修復手指皮膚缺損32例, 皮瓣全部成活, 療效滿意, 現將觀察及護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇2009年1月～2012年12月本科應用跗內側游離動脈化靜脈皮瓣修復手指皮膚缺損32例患者, 其中男24例, 女8例, 年齡16～49歲, 平均年齡24.1歲,致傷原因：壓榨傷11例、撕脫傷5例、電鋸傷3例、熱壓傷6例、切割傷2例、合并骨質缺損2例、合并肌腱缺損3例；損傷部位：拇指4例、示指8例、中指10例、環指8例、小指2例, 其中指掌側損傷18例, 指背側損傷14例, 急診手術15例, 亞急診手術17例, 缺損面積最小為2.5 cm×3.0 cm,最大為6.0 cm×4.5 cm。

1.2 跗內側游離靜脈皮瓣的解剖及手術特點 跗內側區其皮膚及皮下組織存在深淺兩層靜脈系統, 其中深層靜脈為大隱靜脈的屬支, 其血管外徑為(1.2±0.2)mm, 淺層靜脈為真皮下靜脈, 血管外徑為(0.6±0.2)mm, 這兩層靜脈之間存在明顯的毛細血管交通血管。手術中在跗內側區, 根據手部缺損的形狀及大小設計皮瓣, 同時可根據受區靜脈的走向結合供區靜脈走向靈活設計皮瓣的軸線方向, 于深筋膜下層解剖并游離皮瓣, 皮瓣切取過程中應注意保證皮瓣內包含深淺兩層靜脈, 切勿使兩層血管出現分離, 將取得的皮瓣的深層靜脈與手部受區供血動脈吻合, 淺層靜脈與手部指背靜脈或指掌側淺靜脈吻合。

2 結果

該術式的皮瓣有不同于其他“生理性游離皮瓣”的特點,在皮瓣的血管吻合手術完成后, 并不同于“生理性皮瓣”術后短時間內完成血運重建過程,“ 生理性游離皮瓣”在血管吻合完成后數分鐘內出現皮瓣顏色由蒼白轉變成紅潤, 可觀測到皮瓣的毛細血管充盈反應。跗內側游離靜脈皮瓣血管吻合完成后其血運重建期時間較“生理性游離皮瓣”大大延長,在血管吻合完成2～4 h后皮瓣顏色才由蒼白轉變成紅潤或略暗紅色, 皮瓣張力由低轉為正常或略高, 術后3～4 h后才可觀測到皮瓣的毛細血管充盈反應。術后皮瓣經2～3 h的血運重建期后血運為色澤光亮紅潤至略暗紅色, 皮瓣張力正常或略高, 術后至傷口愈合皮瓣成活的2周時間內均未出現皮瓣瘀血、發紫、水泡形成、甚至壞死等動脈化靜脈皮瓣常見的現象。本組病例僅2例表現為皮瓣腫脹, 經傷口拆除部分縫線后出現傷口滲血較多, 經換藥處理2～3 d后腫脹消退, 傷口滲血停止。32例皮瓣全部成活, 傷口一期愈合, 皮瓣色澤、彈性好, 外觀良好。

3 觀察與護理

3.1 術后皮瓣血運的觀測 皮瓣手術完成后, 皮瓣血運的觀測由醫生和護士共同完成, 在大多數情況下護理人員對皮瓣血運的嚴密觀測和準確的判斷尤為重要。跗內側游離動脈化靜脈皮瓣在其血管顯微結構及手術方法上有其特殊性［1］,故在手術后的觀察及護理上亦有其特殊性。手術中深層靜脈與手部供血動脈吻合、淺層靜脈與手部回流靜脈吻合后, 皮瓣血運需重新構建, 靜脈動脈化血管的形成, 流入道血管及流出道血管間的小血管開放, 最終實現皮瓣組織內有效血流灌注［1］, 這個時間常需長達2～4 h, 所以皮瓣手術完成后的2～4 h內常表現出移植皮瓣顏色略顯蒼白、張力低, 但經過2～4 h后皮瓣開始逐漸轉為紅潤, 皮瓣張力正常或略高。通常表現為在皮瓣的中心部位首先轉為紅潤有光澤, 而隨時間的延長, 整個移植的皮瓣均轉為紅潤。在皮瓣血運重建期內醫護人員應當嚴密觀察皮瓣血運變化及進展情況, 同時做好陪護人員的宣教及心理輔導。讓陪護人員了解該皮瓣的特性及預后情況, 使陪護人員配合醫護人員的治療。皮瓣血運觀察的其他方法大體與其他皮瓣手術后一致, 如觀測皮瓣的色澤、顏色、皮溫、腫脹程度、彈性毛細血管充盈反應時間等［2］。

3.2 皮瓣傷口滲血情況的觀察及護理 皮瓣移植術后傷口滲血的情況是較常見的, 本科在行大面積游離皮瓣的病例中常用負壓引流的方法解決皮瓣及創面滲血導致皮瓣下積液的問題, 對于跗內側游離動脈化靜脈皮瓣, 其面積較小無法放置負壓引流, 故常用小型半膠管引流的方法解決皮瓣下積血的問題。在皮瓣的觀察護理中若出現皮瓣明顯腫脹, 則應及時報告醫生, 作相應處理, 如拆除部分的傷口縫合線、充分引流, 使皮瓣內瘀血或皮瓣下積血從傷口流出, 解決皮瓣張力過高的問題, 避免皮瓣出現靜脈危象, 繼而引發動脈危象。

3.3 環境及體位要求 在病房環境方面與其他類型的游離皮瓣術后的要求基本相同, 如室溫保持在20～25℃；手術部位的燈照保暖, 嚴格禁煙, 保持病房的安靜等［3］, 該手術患者仍常規要求絕對臥床7～10 d。

4 討論

跗內側游離動脈化靜脈皮瓣在其血管顯微結構及手術方法上存在其特殊性, 手術成功與否, 主要取決于手術者的皮瓣的合理設計與精細的顯微外科技術, 同時術后對皮瓣的嚴密觀察及合理護理對皮瓣的成活及術后愈后有重要的作用。術后觀察與護理重點放在除影響血供的因素上, 防患于未然,使患者安全度過手術后血管危象高發期。本組病例完成32例該皮瓣手術, 并取得較滿意的療效, 經跗內側動脈化靜脈皮瓣血管吻合后, 血流在皮瓣組織內的灌注方式以及該皮瓣的成活機理仍未完全明確［1］, 故在圍手術期認真細致的觀測對皮瓣血運的變化情況, 既了解不同病例的特殊性又總結出術后的規律性, 對進一步探索該皮瓣血運重建后的組織內的血流灌注方式及皮瓣的成活機理有重要的意義。

［1］陳奇嗚, 羅錦輝, 楊福周, 等.跗內側游離靜脈皮瓣修復手部軟組織缺損的臨床應用.中華顯微外科雜志, 2012, 35(2):158-160.

［2］程超, 于英楠.顯微外科皮瓣移植圍手術期的觀察及護理43例.實用護理雜志, 2003, 19(6):222.

［3］蔣紅霞.四肢游離皮瓣移植術后血管危象的觀察及護理.護理與康復, 2004, 3(4):237-238.