難治性哮喘4例報告并文獻復習

王衛忠 田科 吳令波

難治性哮喘患者急性發作頻率高, 急診就診頻率為輕、中度哮喘患者的15 倍, 住院頻率則為20 倍［1］。為充分認識難治性哮喘的臨床特征, 作者收集4例報告如下, 并結合文獻討論。

1 臨床病例

病例1：患者, 女, 40歲商人。以“發作性咳嗽, 氣喘,憋悶2年, 加重半年 ”入院。于當地醫院診斷為“支氣管哮喘”, 以聯合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑為代表的聯合治療無緩解, 考慮為“難治性哮喘”, 加用潑尼龍20 mg/ d。近半年癥狀加重。查體：雙肺呼吸音粗, 可聞及雙相哮鳴音。肺功能:中度混合性通氣功能障礙。某次上午查房時患者再次出現氣喘, 呼吸困難, 查體在大氣道附近聞及粗大的哮鳴音；考慮為大氣道堵塞可能, 緊急查胸部CT示：主氣管內新生物。全麻硬質支氣管鏡下氬氣刀治療, 術后病理報告：氣管神經鞘瘤。術后患者胸悶、喘憋癥狀明顯減輕。

病例2：患者男性, 38歲工人。因“發作性咳嗽、氣喘3年”入院。患者于3年前開始出現發作性咳嗽、氣喘, 咳嗽為干咳, 大多于夜間發作, 咳嗽嚴重時伴有呼氣性呼吸困難、氣喘, 并可聞及喉間喘鳴音 。該患者3年間輾轉多家大型三甲醫院就診, 均診斷為“支氣管哮喘”, 按哮喘處理, 癥狀有時可以緩解, 有時不能緩解。體格檢查：雙肺可聞及少許哮鳴音。肺功能：中度阻塞性通氣性功能障礙。支氣管舒張試驗(+)。診斷：支氣管哮喘慢性持續期未控制 。治療：信必可都保吸入劑, 3 吸, q.12 h.；茶堿緩釋片 0.1 g, b.i.d.；沙丁胺醇氣霧劑 1～2噴, p.r.n.；經過上述處理, 患者癥狀緩解不明顯。原因：患者一邊吸入一邊把信必可都保吸入劑內的藥往嘴里倒, 教會正確吸入方法, 第3天癥狀明顯緩解。

病例3：患者男性, 54歲, 出租司機, 發作性咳嗽氣喘17年。常常因哮喘急性加重到急診科就診, 平均1～2次/月。平均2～3次/年住院治療。加重時需全身使用糖皮質激素治療。用藥：布地奈德/福莫特羅粉吸入劑480 μg/13.5 μg吸入, 2次/d；茶堿緩釋片1.0 g口服, 2次/d；必要時吸入萬托林氣霧劑。治療后日間癥狀仍然頻繁, 每周均有夜間加重。肺功能：重度阻塞性通氣性功能障礙。支氣管舒張試驗(+)。診斷：難治性哮喘。多次診斷都未找到該患者哮喘難治的原因, 后對該患者進行變應原檢測, 皮膚點刺試驗(SPT)： 塵螨+++、粉塵螨+++。予螨純化抗原脫敏治療后, 患者癥狀逐漸減輕, 脫敏治療前ACT評分10分, 脫敏治療1個月后ACT評分18分, 脫敏治療2個月后ACT評分25分, 目前布地奈德粉吸入劑200 μg吸入, 2次/d；患者無咳嗽氣喘, 無急性發作, 無夜間癥狀, 運動自如。

病例4：患者女性, 45歲, 個體戶, 發作性喘息12年,再發加重1個月入院。每年看急診5～ 10次, 住院2～ 3次,夜間癥狀頻繁, 影響工作, 經常誤工。用藥：必可酮吸入劑500 μg吸入, 2次/d；福莫特羅粉吸入劑9.0 μg吸入, 2次/d；茶堿緩釋片1.0 g口服, 2次/d；必要時吸入萬托林氣霧劑,間斷口服強的松。治療后日間癥狀仍然頻繁, 每周均有夜間加重。肺功能 ：重度阻塞性通氣性功能障礙。支氣管舒張試驗(+)。診斷：難治性哮喘。患者雙手關節腫脹, 雙下肢感覺減退, 肌電圖：神經元性損傷, 血常規：WBC 14.1×109/L,嗜酸性粒細胞45%, IgE 787 IU/L (正常<10 IU/L), P-ANCA(+),診斷變應性肉芽腫血管炎(churgstrauss syndrome , CSS), 予強的松40 mg口服, 1次/d, 加環磷酰胺為2 mg/(kg·d), 治療后癥狀逐漸減輕, 1個月后外周血嗜酸性粒細胞下降到1%, 予出院, 出院后激素逐漸減量, 目前強的松5 mg口服, 1次/d維持, 未再出現喘息發作。

2 討論

臨床診斷處理難治性哮喘應從以下3個方面著手［2］。① 藥物治療。主要包括3個方面:a.治療是否充分。b.治療的順從性。c.吸入技術的掌握和治療方案。吸入療法是目前最有效的哮喘預防和治療給藥方法, 但普及率低, 普通醫生,基層醫生尚未普及, 患者使用錯誤率 70%～80%, 何為群等［3］研究發現經過4次的指導, 接近90%的成人患者會掌握, 故臨床要形成反復指導的常規。作者的體會：醫師一定要親自演示正確吸入的方法；要向患者解釋為什么(以信必可都保吸入劑為例：要向患者解釋為什么要直立, 為什么要旋轉到出現“ 咔噠”聲； 為什么要深長吸氣, 為什么要屏氣, 為什么要漱口。)；要求患者當面吸一次, 指出錯誤；每次復診時都要檢查患者吸入方法。病例2就是因為患者沒有掌握正確的吸入方法, 造成哮喘的“難治”, 教會正確吸入方法, 第3天癥狀明顯緩解。② 積極查找與分析誘發加重的因素。導致和誘發加重的因素是多方面的, 臨床醫生應幫助患者查找和仔細甄別。病例3哮喘難治的原因是患者對塵螨過敏, 予螨純化抗原脫敏治療后, 患者癥狀逐漸減輕。③ 應重視與其他疾病的鑒別。應與下列疾病引起的“哮喘樣”癥狀加以鑒別：心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并張力性氣胸、氣道或縱隔腫瘤、復發性多軟骨炎等。病例1氣管神經鞘瘤誤診為難治性哮喘, 因此, 對難治性哮喘患者要注意與大氣道腫瘤鑒別。另外一些疾病如過敏性支氣管肺曲菌病(ABPA)、變應性肉芽腫血管炎 (CCS), 哮喘僅是系統性疾病的一個部分, 吸入激素難以奏效, 需要全身口服激素治療。病例4就是變應性肉芽腫血管炎 (CCS), 加以口服激素和免疫抑制劑環磷酰胺后癥狀才得以控制。但這兩種疾病非常具有特征性, 但基層醫院的醫生不了解其疾病特征。

綜合國外指南和作者實際工作的經驗, 難治性哮喘患者的診斷和評估應遵循以下基本程序［4］: ① 判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴重程度。②判斷藥物治療是否充分, 用藥的順從性和吸入技術的掌握情況。③判斷是否存在未去除的誘發哮喘加重的危險因素。④根據有關線索進行檢查判斷是否存在相關或使哮喘加重的合并疾病。⑤與具有咳嗽、呼吸困難和喘息癥狀的所有疾病的鑒別診斷。

［1］Strek ME.Difficult asthma.Proc Am Thorac Soc, 2006, 3(1):116-123.

［2］林江濤.難治性哮喘診治新認識.中國實用內科雜志, 2009,29(4):320-321.

［3］何為群, 陳榮昌, 鐘南山.指導檢查對定量氣霧劑使用正確性的影響.中華結核和呼吸雜志, 2001, 24(7):444-445.

［4］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.難治性哮喘診斷與處理專家共識.中華結核和呼吸雜志, 2010, 33(8):572-577.