局麻下治療應(yīng)用抗凝藥物的腹股溝疝患者36例體會

趙文風(fēng) 孔祥玉

局麻下治療應(yīng)用抗凝藥物的腹股溝疝患者36例體會

趙文風(fēng) 孔祥玉

目的 探討在局麻下治療應(yīng)用抗凝藥物的腹股溝疝患者的圍手術(shù)期處理及臨床效果。方法 36例患者在改變抗凝治療方案后, 采用局部浸潤麻醉, 行無張力疝修補。結(jié)果 局麻行疝修補術(shù)麻醉效果滿意, 手術(shù)順利, 術(shù)后恢復(fù)快, 未出現(xiàn)栓塞及顯性出血事件。結(jié)論 對于長期服用抗凝藥物的腹股溝疝患者, 做好圍手術(shù)期的處理, 在局麻下行疝修補術(shù)具有手術(shù)適應(yīng)證寬、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)療費用低、并發(fā)癥發(fā)生率低, 符合現(xiàn)代疝治療的要求, 是值得推廣的疝修補治療模式。

局部麻醉；抗凝藥物；腹股溝疝

我國腹股溝疝患者具有年齡、合并基礎(chǔ)病較多且偏重等特點, 其中很多患者合并心腦血管疾病及周圍血管疾病, 需要長期應(yīng)用抗血小板藥物或(和)抗凝藥物, 臨床醫(yī)生越來越多的面臨此類患者, 需要抉擇手術(shù)與否及手術(shù)時機(jī)。目前,手術(shù)是成人腹股溝疝唯一的治療方法, 局部注射等非手術(shù)方法缺乏循證支持。但長期服用抗凝劑的患者增加出血或停藥后發(fā)生栓塞風(fēng)險, 圍手術(shù)期正確的處理顯得尤為重要。現(xiàn)對本院2005年11月～2013年11月收治的長期應(yīng)用抗凝藥物的腹股溝疝患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié), 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例, 年齡42～84歲, 中位年齡63歲。男性24例, 女12例。斜疝24例, 直疝12例, 其中雙側(cè)疝4例。共行40例疝修補術(shù), 其中雙側(cè)疝患者均一次手術(shù)完成。長期服用抗血小板藥物33例, 其中26例服用阿司匹林, 5例服用氯吡格雷, 2例服用雙嘧達(dá)莫；2例心臟介入治療術(shù)后服用華法林, 1例下肢深靜脈血栓后服用利伐沙班。術(shù)前服用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫的患者, 停服1周檢查凝血三項及血常規(guī)正常后手術(shù)。對于應(yīng)用華法林的患者,術(shù)前3 d停用, 同時根據(jù)病情給予3000～5000 U低分子肝素皮下注射, q.d或b.i.d, 手術(shù)當(dāng)天術(shù)前停用, 術(shù)后12 h根據(jù)刀口出血情況酌情給予一次預(yù)防量。手術(shù)次日恢復(fù)術(shù)前治療量, 3～5 d后逐漸停用低分子肝素, 改為華法林口服。術(shù)前常規(guī)檢查血尿常規(guī)、生化、肝腎功能、凝血功能及胸片、心電圖等, 積極治療合并癥。術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 均選擇局部麻醉, 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用嗎啡5 mg, 異丙嗪12.5 mg, 肌內(nèi)注射或靜脈推注。局部區(qū)域阻滯麻醉方法如下：選用藥物為 1%利多卡因30 ml+1%羅哌卡因20 ml, 另加入腎上腺素2滴。先用適量麻藥, 沿著切口皮下浸潤注射, 為防止藥物注入血管, 可邊回抽邊緩慢注射。對于皮下脂肪較厚的患者, 建議切開皮膚后再充分浸潤麻醉脂肪組織, 皮下多見血管叢, 注意充分止血。顯露腹外斜肌腱膜后, 先不切開, 在腱膜下用麻醉混合劑注入, 一般用量約5～6 ml, 以讓麻藥在圍閉的腹股溝管內(nèi)擴(kuò)散, 從而充分麻醉腱膜下的髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。切開腱膜后游離,內(nèi)側(cè)至聯(lián)合腱, 外至腹股溝韌帶, 上至弓狀緣, 下至恥骨結(jié)節(jié)。保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。游離出精索(女性游離子宮圓韌帶), 在精索近內(nèi)環(huán)處注入少量麻藥, 從而阻斷生殖股神經(jīng)。內(nèi)環(huán)周圍及恥骨結(jié)節(jié)附近也注入少量麻藥。顯露疝囊后游離, 較大的疝囊在靠近頸部處橫斷, 遠(yuǎn)端曠置。較少的疝囊可在充分游離后, 直接翻入內(nèi)環(huán)口。手術(shù)以疝環(huán)填充式無張力修補(rutkow手術(shù))為主, 對于疝環(huán)＜2 cm的腹股溝疝可選用單純平片修補(lichtenstein手術(shù))。直疝疝囊較大者切除部分腹橫筋膜, 然后縫合以加固腹股溝管后壁。較小疝囊可直接翻入, 然后植入網(wǎng)賽, 也可折疊縫合腹橫筋膜后,單純放置平片修補。手術(shù)結(jié)束后冰袋壓迫刀口4 h, 以達(dá)到止血效果。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中麻醉除了其中1例因過度肥胖, 效果不佳加用靜脈復(fù)合麻醉外, 其余病例麻醉效果良好, 手術(shù)完成順利。術(shù)后住院時間5～7 d, 均痊愈出院。其中有3例在術(shù)后恢復(fù)抗凝治療后出現(xiàn)刀口附近皮下瘀斑, 藥物減量后瘀斑無繼續(xù)擴(kuò)散。1例術(shù)后出現(xiàn)一過性譫妄, 顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常,對癥處理后恢復(fù)正常。發(fā)生血清腫1例, 經(jīng)抽液治療后愈合。無血腫及感染等并發(fā)癥, 所有病例, 未出現(xiàn)栓塞及顯性出血事件。術(shù)后隨訪3～48個月, 無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 抗凝治療的圍手術(shù)期處理 對于需要長期服用抗凝或(和)抗血小板的手術(shù)患者, 困擾和影響外科醫(yī)生抉擇的, 一是術(shù)前停用抗凝藥帶來的血栓栓塞風(fēng)險, 二是繼續(xù)服用帶來的出血風(fēng)險, 這需要在兩者之間做出權(quán)衡。目前臨床上針對靜脈血栓的防治以抗凝治療為主, 比如華法林；針對動脈系統(tǒng)血栓的防治主要是抗血小板治療, 比如阿司匹林；有的患者, 則需要同時使用抗凝和抗血小板藥物。為了減少圍手術(shù)期出血或栓塞風(fēng)險, 在接受外科治療期間, 需要改變用藥方案。文獻(xiàn)報道應(yīng)用華法林治療的患者在腹股溝疝修補術(shù)后容易出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫［1］。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗, 對于停用藥物后發(fā)生栓塞風(fēng)險較低的患者, 如下肢靜脈血栓后常規(guī)的抗凝治療患者, 無腦梗死或靜脈血栓形成的心房顫動患者, 術(shù)前可停用抗凝治療, 術(shù)后根據(jù)病情適時恢復(fù)術(shù)前治療。針對高危患者, 應(yīng)用過渡性抗凝治療改變原先的治療方案是必要的, 根據(jù)本組的應(yīng)用體會, 服用阿司匹林等抗血小板患者,術(shù)前3～7 d停用, 術(shù)后次日根據(jù)合并癥的危險程度及刀口有無出血情況可恢復(fù)服用。服用華法林等針對凝血酶的藥物,術(shù)前3～7 d停用, 給予3000～5000 U低分子肝素皮下注射, q.d或b.i.d；或以肝素皮下注射, 期間檢測凝血三項, 維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2～3之間, 調(diào)整PT在20～30 s之間, 于術(shù)前當(dāng)日停用, 術(shù)后12 h患者不能下床自主活動前, 給予1次預(yù)防劑量, 3000～4000 U。在患者恢復(fù)正常活動、刀口無出血、無陰囊血腫的情況下, 恢復(fù)術(shù)前治療量。3 d后加用華法林重疊治療, INR調(diào)整到治療目標(biāo)后, 停用低分子肝素, 繼續(xù)服用華法林。因為華法林治療窗口窄, 容易增加出血風(fēng)險,注意及時檢測凝血三項, 調(diào)整華法林用量。

3.2 麻醉選擇 長期服用抗凝藥物的腹股溝疝患者, 若常規(guī)選擇硬膜外麻醉, 硬膜下穿刺容易造成硬膜外血腫, 增加截癱風(fēng)險, 同時這類患者又大都合并基礎(chǔ)病較多而且偏重,若選用全身麻醉則不能耐受, 術(shù)后并發(fā)癥增多。局部阻滯麻醉成為首選。采用邊逐層切開, 邊分層浸潤麻醉的方式, 將皮神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)充分阻滯,止痛效果滿意, 使手術(shù)得以順利實施。局部麻醉的患者術(shù)前準(zhǔn)備不需要禁食, 對患者血流動力學(xué)穩(wěn)定影響小；不用留置尿管, 可減少感染機(jī)率；術(shù)后可及早下床活動, 這對預(yù)防靜脈血栓形成尤為重要。術(shù)后及早的恢復(fù)進(jìn)食, 減少輸液量,避免了對凝血機(jī)制的影響。目前, 局麻下進(jìn)行無張力疝修術(shù)開展的已經(jīng)較為成熟, 積累了大量的臨床資料。其由于對人體生理干擾小, 術(shù)后患者恢復(fù)快, 麻醉并發(fā)癥少, 既安全, 又經(jīng)濟(jì), 患者更容易接受。對于肥胖患者, 過去用過硬化劑治療或者佩戴疝環(huán)以及難復(fù)性疝或嵌頓疝患者, 采用局麻效果欠佳, 可聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉。理想的麻醉方式應(yīng)滿足以下條件［2］：①止痛完善。②不顯著影響心血管系統(tǒng)的代償能力。③對心肌收縮力無明顯抑制。④保持循環(huán)穩(wěn)定劑各重要臟器正常灌注。⑤不誘發(fā)心律失常和增加心肌耗氧量, 老年人,首選局部區(qū)域麻醉。

3.3 手術(shù)注意要點 ①麻藥配伍是局麻成功的關(guān)鍵, 選用利多卡因和羅哌卡因兩藥連用, 可充分發(fā)揮兩者各自的優(yōu)勢,減輕毒副作用, 減少總用量, 尤其適用于老年人或合并心肺功能不全、不能耐受其它麻醉的腹股溝疝患者。加用腎上腺素可發(fā)揮加強止血及麻醉的效果。②采用邊切開邊分層浸潤麻醉的方式, 以達(dá)到最佳止痛效果。③手術(shù)操作要注意止血徹底, 避免術(shù)后滲血及血腫形成。④手術(shù)方式要根據(jù)腹股溝管缺損情況及疝環(huán)大小決定采用單純平片修補還是網(wǎng)塞加平片, 盡量減少游離范圍。⑤正確應(yīng)用頸肩技術(shù)。游離疝囊,在腹壁下血管的外側(cè)距離疝囊頸部約0.5 cm處, 既“頸肩部”環(huán)形切開腹橫筋膜, 顯露腹膜前脂肪, 由此進(jìn)入腹膜前間隙,完全還納疝囊, 這是防止疝復(fù)發(fā)的重要技術(shù), 如果不是在頸部切開腹橫筋膜, 也就做不過高位結(jié)扎疝囊, 增發(fā)復(fù)發(fā)危險［3］。⑥做到精索腹壁化。疝囊與精索充分游離的解剖標(biāo)志為游離疝囊至輸精管和精索血管分叉以下的髂血管處, 以保證疝囊完全在植入補片深面的腹膜一側(cè), 而不會在補片和腹橫筋膜間殘留疝囊, 造成復(fù)發(fā)［4］。⑦要防止補片皺縮移位。補片皺縮移位也是造成疝復(fù)發(fā)的重要原因, 放置的補片要足夠大,而且補片不能卷曲, 腹外斜肌腱膜游離要充分, 內(nèi)至腹直肌外側(cè)緣, 外至腹股溝韌帶 , 上至弓狀緣上方3 cm處, 下至恥骨結(jié)節(jié), 以保證放置補片有充分空間。與大補片比較, 小尺寸的補片更容易復(fù)發(fā)［4］。補片要充分縫合固定。⑧術(shù)后用冰袋壓迫, 預(yù)防刀口下滲血效果確切。

總之, 對于長期服用抗凝藥物的腹股溝疝患者, 做好圍手術(shù)期的處理, 培訓(xùn)成熟的專科治療團(tuán)隊, 掌握嫻熟的手術(shù)技巧, 選擇合適手術(shù)方式, 在局麻下行疝修補術(shù)具有手術(shù)適應(yīng)征寬, 術(shù)后恢復(fù)快, 醫(yī)療費用低, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 符合現(xiàn)代疝治療的要求, 是值得推廣的疝修補治療模式。

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2014-03-19］

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