50例直立傾斜試驗結果的分析

程慧磊

50例直立傾斜試驗結果的分析

程慧磊

目的 探討直立傾斜試驗作為對反復發作不明原因暈厥患者的一種評估手段。為臨床迷走神經性暈厥患者的診斷提供有效的依據。方法 選取50例不明原因暈厥患者(排除心、腦疾病)在安靜環境下空腹做直立傾斜試驗, 持續檢測心電和血壓, 觀察血壓及心電變化 。結果 50例不明原因暈厥的患者出現血管迷走反應者有34例(68%), 其中血管抑制型9例(18%), 心臟抑制型的4例(8%), 混合型的21例(42%)。結論 不明原因暈厥患者在直立傾斜試驗中以經典血管迷走反應者占多數, 為診斷血管迷走型暈厥提供依據。

直立傾斜試驗；不明原因暈厥 ；血管迷走型暈厥

直立傾斜試驗自1986年開始應用于臨床已成為不明原因暈厥的重要檢查方法并稱之為血管迷走性暈厥的準“金標準”［1］。 血管迷走性暈厥患者循環血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能使神經的張力持續增加, 導致心室相對排空的高收縮狀態, 進而過度刺激左心室下后壁的機械感受器(無髓鞘的C神經纖維), 使向腦干發出的迷走沖動突然增加, 誘發與正常人相反的反射性心動過緩和外周血管擴張, 導致嚴重的低血壓和心動過緩, 引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5～11月本院住院有不明原因暈厥史的患者50例, 年齡8～67歲, 平均年齡(45±1.7)歲,病程1周～6年, 平均病程(3±11.4)個月, 暈厥發作1～20次,平均(2.8±1.2)次。分為男女兩組, 男性27例, 女性23例, 并做常規心電圖、動態心電圖、心臟彩超、X線等檢查未發現明確器質性心臟病和心腦血管疾病及其他導致暈厥的原因。

1.2 檢查儀器方法 采用直立傾斜試驗床, 動態心電監護儀及動態血壓儀檢測。檢查者停用影響自主神經和血管活性藥物5個半衰期以上, 檢查當天禁食4～8 h, 在安靜不受外界干擾的環境中利用心電監護儀和血壓儀監測心電和血壓的變化。整個檢查分為基礎傾斜試驗和硝酸甘油激發試驗兩個階段。

1.2.1 基礎傾斜試驗 用加固帶將患者固定于電動傾斜床上并平臥, 安靜狀態下平臥5 min, 連接心電監護和動態血壓儀。開放靜脈通道, 平臥位測血壓、監護心率, 并記錄。10 s后將床傾斜至70°～80°, 持續20 min, 每5 min測血壓1次,時時監測心率, 如出現不適癥狀及時測血壓和心率。如出現低血壓、心動過緩或與暈厥先兆相關的各種癥狀(如頭暈、嘔吐、黑朦、出汗、失語等), 為基礎傾斜試驗陽性。立即將患者恢復到平臥位, 終止試驗。如20 min后始終為陰性則進入第二階段。

1.2.2 藥物激發階段 基礎試驗陰性者, 傾斜床放回至平臥位, 舌下含化硝酸甘油0.15～0.35 mg(根據體重), 并測血壓、心率并記錄后將床傾斜至70°～80°再持續20 min。若中間如出現低血壓、心動過緩與暈厥先兆相關的各種癥狀(如頭暈、嘔吐、黑朦、出汗、失語等)為硝酸甘油試驗陽性。立即將患者恢復到平臥位, 終止試驗。如20 min后無明顯不適, 即為陰性, 終止試驗。

1.3 判斷標準 根據中華心血管病雜志編委會傾斜試驗對策專題組于1998年推出的建議規定, 在直立傾斜試驗中, 患者出現以下情況可作為判斷的依據［2］。①血壓下降：血壓在原有的基礎上下降≥25%。或者收縮壓≤80 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa), 舒張壓≤50 mm Hg。②心率減慢：顯著的竇性心動過緩(＜50/min), 竇性停搏、一過性二度房室阻滯等。③接近暈厥：指試驗中出現面色蒼白、出汗、胸悶、反應遲鈍,繼之黑朦、聽力減退, 但無意識喪失, 恢復平臥位后癥狀立即消失。

2 討論

血管迷走神經性暈厥, 是指各種刺激通過迷走神經介導反射, 導致內臟和肌肉小血管擴張及心動過緩, 周邊血管突然擴張, 靜脈血液回流心臟減少, 使心臟有加快和加強收縮的反射動作, 某些人會因過度激發迷走神經和副交感神經,進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張, 結果造成血壓降低、腦部缺氧, 表現為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失, 能自行恢復, 而無神經定位體征的一種綜合征。血管迷走神經性暈厥是非常普遍的, 臨床主要表現為反復發作的暈厥。多見于學齡期兒童, 女孩多于男孩, 通常表現為立位或坐位起立時突然發生暈厥, 起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視覺聽覺下降、惡心、嘔吐、大汗、站立不穩等先兆癥狀。長期以來, 明確神經介導的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的, 并且常常沒有明確的結果。直立傾斜試驗是近年來發展起來的一種新型檢查方法, 對血管迷走性暈厥的診斷起到決定性的作用。

目前對于傾斜試驗基本步驟和原則要求意見基本一致,傾斜角度60°～80°被普遍接受, 可以兼顧較高的敏感性和特異性。陽性反應多出現在傾斜后40 min以內, 更長的傾斜時間增加陽性率不多, 所以過長的時程是不可取的。傾斜試驗是診斷血管迷走性暈厥的重要方法, 但判斷結果也要與其他疾病相鑒別。比如心源性暈厥、低血糖性暈厥、癲癇、癔病性暈厥等。作為臨床醫生要結合臨床作出分析。傾斜試驗一般是安全的, 但對于有些患者反應比較嚴重或者反應比較迅速, 作為檢查者一定要密切關注患者的點點滴滴, 分分秒秒的變化。有些心臟抑制型患者還是有一定風險的。但基本上只要即可放下直立傾斜床, 囑其下肢運動, 增加回心血量,一般幾秒鐘或幾分鐘內均可恢復。

［1］ Kenny RA, Bayliss J , Ingram A, et al.Head-up tilt:a useful test for investgating unexplained syncope.Lancet, 1986(10):1352-1355.

［2］ 任自文, 吳寧, 陳孟揚, 等.傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議.中華心血管病雜志, 1998, 26(5):325-327.

2014-03-26］

450000 鄭州人民醫院心功能科