止血帶加宮腔內紗布條填塞在前置胎盤剖宮產術中的應用

劉 恒

止血帶加宮腔內紗布條填塞在前置胎盤剖宮產術中的應用

劉 恒

目的 尋找一種能有效減少前置胎盤剖宮產術中出血的方法。方法 前置胎盤剖宮產術中應用止血帶加宮腔紗布條填塞止血。結果 16例全部成功止血, 成功率100%, 無產后出血, 且均保留了子宮。術后無并發癥, 子宮復舊良好, 無晚期產后出血及產褥感染。結論 止血帶加宮腔紗布條填塞止血是減少前置胎盤剖宮產術中出血的一種操作簡便、行之有效的方法, 值得臨床廣泛應用。

前置胎盤；止血帶；宮腔紗布條填塞

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥之一, 也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因, 其發病率國外報道為0.5%, 國內報道為0.24%～1.57%［1］。剖宮產術是臨床處理前置胎盤的主要手段。由于子宮下段肌組織菲薄, 胎盤剝離面收縮力差, 附著于此處的胎盤不易完全剝離, 且開放的血竇不易關閉, 在剖宮產術中出血量多且難于控制, 是產科臨床的棘手問題。本科16例前置胎盤患者在剖宮產術中應用止血帶加宮腔紗布條填塞取得了滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年2月在本院婦產科行剖宮產術的16例前置胎盤(胎盤主體位于前壁8例, 后壁3例, 側壁5例)患者, 其中完全性前置胎盤5例, 部分性前置胎盤6例, 邊緣性前置胎盤5例, 年齡26～37歲, 平均年齡30歲；孕周36～39周, 平均孕周(38±2)周, 孕次2～8次,平均孕次3.22次。孕晚期均出現無痛性陰道出血, 術前B超均診斷為前置胎盤, 且于術中得以證實。

1.2 方法

1.2.1 止血帶放置方法 腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術, 切開子宮前, 用壓脈帶直接捆扎剖宮產切口下方子宮頸部分, 結扎點位于胎先露下方, 止血帶于胎先露下方拉緊后用止血鉗鉗夾, 在止血帶上方快速切開子宮, 助手按壓宮底, 迅速娩出胎兒。結扎止血帶開始計時, 到胎兒娩出時止,記錄胎兒娩出時間, 若1 min內未娩出則松開止血帶。胎兒娩出后, 不急于松開止血帶, 將子宮提出腹壁切口外, 術者盡快清理手術視野, 尋找出血部位及血管, 采取止血措施, 如：子宮肌壁注射縮宮素、葡萄糖酸鈣注射促宮縮、快速娩出粘連的胎盤、徒手剝離胎盤、肛門內塞入米索前列醇、熱鹽水紗布墊按摩壓迫子宮、子宮下段胎盤剝離面“8”字縫合縫扎、子宮動脈上行支結扎術。助手配合手術者檢查出血部位及血管時短暫放松, 阻斷時間最長10 min, 見子宮收縮好轉, 無明顯活動性出血且可縫扎部位縫扎后(特別是胎盤剝離面), 再松開止血帶。

1.2.2 宮腔紗布條填塞法 16例患者松開止血帶后可見子宮下段胎盤剝離面廣泛滲血, 先局部灑凝血酶后, 用無菌特制寬6～8 cm、長1 m、4～6層不脫脂棉紗布條經子宮切口通過宮頸口送入陰道, 自下而上填塞子宮下段至子宮切口處；術者左手固定子宮, 右手掌面向上深入宮腔內, 以中、食指夾另一無菌特制寬6～8cm、長1 m、4～6層不脫脂棉紗布條送入宮腔, 由手指不斷提拉紗布條自宮底的一側填至他側,其他手指將送入的紗布條填緊, 從上至下均勻而堅實地填滿整個宮腔。當子宮上段填滿后, 左手固定子宮, 右手對著填塞的紗布條平均地用力擠壓, 使紗布緊壓在一起, 子宮下段特別是前置胎盤剝離面更應用同法塞緊, 兩紗布條至子宮切口處會合, 剪除剩余部分, 粗絲線端端縫合連結, 觀察無活動性出血后, 縫合子宮切口, 手術中勿將填塞紗布誤縫入子宮切口。陰道亦用同法塞緊, 外陰用無菌紗布保護加敷丁字帶勒緊。

1.2.3 紗布條放置時間及術后處理 宮腔填塞紗布條后應密切觀察生命體征及宮底高度和陰道出血, 警惕因填塞不緊,宮腔內繼續出血而陰道不流血的止血假象。24 h后緩慢抽出紗布條, 抽出前應先肌內注射縮宮素等宮縮劑, 應注意應用抗生素預防感染。

2 結果

16例前置胎盤患者在剖宮產術中應用止血帶加宮腔紗布條填塞止血法均治療成功, 成功率100%, 無產后出血, 且均保留了子宮。術后無并發癥, 子宮復舊良好, 無晚期產后出血及產褥感染。住院時間5～7 d, 切口甲級愈合, 出院當天復查彩超均提示符合剖宮產術后改變。

3 討論

完全性前置胎盤必須以剖宮產結束分娩, 部分性或初產婦邊緣性前置胎盤, 近年也傾向行剖宮產術。適時果斷行剖宮產術, 能立即結束分娩, 達到迅速止血的目的, 減少對胎兒的創傷, 減少圍生兒病率, 并可在直視下處理產后出血, 是處理前置胎盤最安全最有效的方法, 也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段。胎兒娩出后24 h內出血量超過500 ml, 剖宮產時超過1000 ml, 稱為產后出血, 是分娩期的嚴重并發癥,是導致孕產婦死亡的四大原因之一, 居我國產婦死亡原因首位。本科16例前置胎盤剖宮產術中, 切開子宮前止血帶結扎子宮下段, 暫時阻斷子宮血流, 快速切開子宮, 迅速娩出胎兒, 娩出新生兒時間應控制在1 min之內為宜, 否則可因阻斷子宮血流而導致新生兒窒息。放置止血帶對初學者可能有一定的難度, 但操作熟練后并無困難, 是一種安全、有效的處理前置胎盤術中出血的方法, 此方法顯著降低了術中出血量, 對母兒無不良影響。松開止血帶后胎盤剝離面廣泛明顯滲血, 在用米索前列醇促進子宮收縮后行宮腔紗布條填塞止血成功。宮腔填寒紗條的優點是能快速有效的達到宮腔內止血的目的, 減少出血量, 而且對于保留嚴重產后出血患者的生育功能具有重要的意義。宮腔填塞操作的關鍵是填塞緊密、壓迫均勻、力度適當；把握填塞的時機, 如患者出血量多或產婦出現休克, 要慎行此術。術后注意觀察陰道有無出血；操作過程需嚴格無菌操作, 術后給予有效、足量抗生素聯合應用預防感染。紗條填寨的時機要靈活掌握, 避免取出后再出血的發生, 同時應避免放置時間過長發生感染；取出紗條時應預防性給予宮縮劑。

綜上所述, 在前置胎盤剖宮產手術時, 切開子宮前用止血帶暫時阻斷子宮血流, 松開止血帶后行宮腔內紗布條填塞壓迫, 能明顯減少術中及術后出血, 無一例子宮切除, 保留了子宮及患者的生育功能, 無產后出血。止血帶加宮腔紗布條填塞止血是減少前置胎盤剖宮產術中出血的一種操作簡便、行至有效的方法, 值得臨床廣泛應用。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013: 126.

2014-03-25］

474250 河南南陽鎮平第二人民醫院婦產科