彩超實時引導半坐臥位頸內靜脈穿刺置管術的臨床應用

牟 峰 孫 麗

彩超實時引導半坐臥位頸內靜脈穿刺置管術的臨床應用

牟 峰 孫 麗

目的 探討半坐臥體位下彩超實時引導頸內靜脈穿刺置管的臨床應用價值。方法 選擇強迫性半坐臥位危重癥患者21例, 采用彩超實時引導頸內靜脈穿刺置管建立靜脈通路。記錄穿刺成功情況和并發癥的發生情況。結果 首次穿刺成功率90.5%, 二次穿刺成功率100%。并發局部血腫1例,無血氣胸、神經損傷、心律失常的發生。結論 對于半坐臥位體位患者, 彩超實時引導右頸內靜脈穿刺置管定位準確, 成功機率高、并發癥少, 具有臨床應用價值。

彩色多普勒超聲；特殊體位；頸內靜脈；穿刺置管術

中心靜脈是近心端的粗大血管, 經該部位置管是心肺復蘇、輸血輸液及血液凈化的理想通道, 目前已廣泛應用于危重癥患者的搶救治療。傳統方法是在標準體位(平臥或頭低位)下依據體表解剖定位進行穿刺, 但因患者或疾病因素強迫性半坐臥位者, 難以配合完成穿刺［1,2］。彩超檢查可提供清晰二維圖像, 實時觀察頸內靜脈的解剖位置, 且具有無創傷和可重復性。近2年作者實施了21例半坐臥位下彩超實時引導頸內靜脈穿刺置管術, 取得滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2014年2月半坐臥體位下彩超實時引導頸內靜脈穿刺置管術21例。其中男15例, 女6例；年齡34～73歲, 平均55歲。心力衰竭8例, 腦血管病3例,大量胸腹水5例, 肺癌及肝癌廣泛轉移2例, 胸廓畸形3例。置管目的包括：緊急搶救、血液透析、監測心功能、靜脈營養、長期輸液等。

1.2 器械及材料 飛利浦IU22型彩色超聲診斷系統, 美國ARROW公司中心靜脈導管系列。

1.3 操作方法

1.3.1 體位 患者取強迫體位-半坐臥位, 床頭抬高30°～60°。

1.3.2 方法 頭略偏向對側, 將彩色多普勒超聲診斷儀調至頸動脈模式, 頻率5～12 MHz線陣探頭放在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間與鎖骨平行的位置, 采用二維超聲和彩色多普勒血流顯像觀察頸內靜脈管徑、走行及與頸動脈的毗鄰關系, 確定最佳穿刺部位、穿刺方向及進針深度。常規碘伏消毒, 超聲探頭均勻涂抹耦合劑, 用無菌護套包裹并固定探頭于穿刺點, 實時二維影像進行超聲引導, 清晰顯示頸內靜脈, 對穿刺路徑行局部麻醉, 取動靜脈橫截面圖, 穿刺針尖進入靜脈時, 傾斜探頭連續跟蹤針尖位置獲得超聲圖像。注射器抽得靜脈回血, 置入導絲、退出穿刺針, 擴皮器沿導絲擴張皮膚及皮下組織, 形成隧道, 中心靜脈導管沿導絲置入血管內13～15 cm。肝素鈉鹽水封管待用, 縫針固定。

2 結果

本組21例彩超實時引導頸內靜脈穿刺置管術, 其中經右頸內靜脈穿刺17例, 經左頸內靜脈穿刺4例。總穿刺成功率100%, 其中首次穿刺成功19例, 成功率為90.5%；另有2例經一側頸內靜脈穿刺不成功后, 取對側二次穿刺均成功。全程操作時間(彩超開機至導管固定妥當)8～20 min,平均14 min。并發癥：局部血腫1例為誤穿頸總動脈, 壓迫5～10 min后, 取對側頸內靜脈穿刺置管成功；其余病例均未發生血氣胸、心律失常、神經損傷等并發癥。

3 討論

在危重癥患者的搶救治療中, 頸內靜脈穿刺置管可提供有效的血管通路。標準體位為平臥或頭低腳高位, 此體位下肢抬高、靜脈回流量增加, 頸內靜脈充盈增粗, 穿刺成功率高。但對于強迫性半坐臥位者, 如呼吸困難、心功能不全及胸廓畸形等, 床頭抬高30°～60°, 致操作平面相應升高。患者難以做到頸肩部過伸, 使頸前三角暴露欠佳、操作空間縮小, 均對穿刺進針造成影響, 使得穿刺成功率下降, 風險及失敗增加。因該類患者合并癥多, 一旦出現穿刺并發癥, 則處理困難, 后果往往嚴重。

本研究對半坐臥體位者, 順應患者的姿式, 采用彩色多普勒超聲在穿刺前對優勢側的頸內靜脈進行選擇, 及時發現解剖異常和了解毗鄰的頸內動靜脈位置關系。通過彩超實時引導動態清晰顯示穿刺過程中針體和針尖的顯影, 即時調整穿刺針的位置和路徑直至針尖進入靜脈, 可最大限度地避免副損傷, 顯著提高穿刺的成功率和安全性［3］。本組21例患者首次穿刺成功率為90.5%, 二次穿刺改為對側穿刺均獲得成功, 穿刺置管迅速, 平均用時約14 min；并發癥1例, 為誤穿頸動脈導致局部血腫, 無血氣胸、心律失常、神經損傷等并發癥的發生。頸內靜脈血流受呼吸影響較大［4］, 在超聲引導下采取短軸法穿刺或靜脈容易塌陷的患者操作時也有可能穿透內側血管壁并誤傷頸動脈［5］, 本組有1例穿破頸動脈,分析原因與血容量不足導致靜脈充盈顯示不良有關。當患者頭頸部偏轉困難致超聲探頭操作受限以及誤傷頸動脈時, 可及時改選對側穿刺置管途徑, 以免反復多次穿刺造成血管、神經損傷。

綜上所述, 對于不能耐受平臥或頭低足高位的危重病患,超聲定位及實時引導半坐臥體位下頸內靜脈穿刺置管, 使得在不增加病痛和危險的基礎上, 操作更為安全、有效, 具有較好的臨床應用價值。

［l］ 管明, 張冰, 陳焰, 等.半臥位鎖骨下靜脈穿刺置管術的臨床應用探討.中國現代醫學雜志, 2010, 20(21):3354-3355.

［2］ 吳興茂, 汪海源, 陳衛民, 等.半坐臥位鎖骨下靜脈穿刺30例體會.中國實用外科雜志, 2006, 26(5):394.

［3］ Lamperti M, Subert M, Cortellazzi P, et al.Is a neutral head position safer than 45-degree neck rotation during ultrasoundguided internal jugular vein cannulation? Results of a randomized controlled clinical trial.Anesth Analg, 2012, 114 (4):777-784.

［4］ 任衛東.血管超聲診斷基礎與臨床.北京:人民軍醫出版社, 2005:138-142.

［5］ Blaivas M, Adhikari S.An uns een danger: frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place intenal jugular vein central catheters using ultrasound guidance.Crit Care Med, 2009, 37(8):2345-2349．

2014-04-09］

110006 沈陽市第六人民醫院麻醉科