冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病78例臨床體會

仝國林 從長偉 趙明理 楊根榮 白振祥

冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病78例臨床體會

仝國林 從長偉 趙明理 楊根榮 白振祥

目的 總結(jié)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病的經(jīng)驗。方法 回顧性分析2010年7月～2013年10月期間78例冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病的臨床資料。結(jié)果 全組患者死亡1例, 2例低心排應(yīng)用主動脈球囊反搏, 3例術(shù)后引流多, 二次開胸止血。結(jié)論 冠狀動脈旁路移植術(shù)療效顯著,手術(shù)安全, 結(jié)果滿意。

冠心病；冠狀動脈旁路移植術(shù)；治療

冠脈旁路移植術(shù)治療冠心病, 可減輕心絞痛, 延長患者生命。本院2010年7月～2013年10月共行冠狀動脈旁路移植術(shù)78例, 臨床效果良好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者78例, 其中男42例, 女36例,年齡46～72歲, 病程3個月～12年；78例均經(jīng)冠狀動脈造影確診, 其中單支病變1例、雙支病變6例、三支病變71例,合并左主干病變21例。術(shù)前心功能(NYHA)I～III級, 其中Ⅰ級21例、Ⅱ級48例、Ⅲ級9例。有心肌梗死病史14例(17.95%),合并高血壓58例(74.36%)、糖尿病56例(71.79%)。

1.2 方法 全組病例均在氣管插管復(fù)合全麻下正中開胸手術(shù), 其中體外循環(huán)下完成71例, 非體外循環(huán)下完成7例。術(shù)中取左乳內(nèi)動脈、大隱靜脈作為移植血管, 心肌保護采用4:1含血停跳液主動脈根部灌注；手術(shù)首先完成旁路的遠端吻合, 吻合順序為右冠狀動脈或后降支、回旋支各分支由遠及近、對角支, 最后為前降支。心臟復(fù)蘇后, 用側(cè)壁鉗部分阻斷升主動脈, 做旁路近端吻合。乳內(nèi)動脈一冠狀動脈吻合在主動脈阻斷開放前完成。搭橋1～6支/人, 其中搭1支橋1例,搭2支橋6例, 搭3支橋42例, 搭4支橋24例, 搭5支橋3例,搭6支橋2例。71例體外循環(huán)下CABG, 升主動脈阻斷時間30～164 min, 平均(85±34)min, 總轉(zhuǎn)流時間60～257 min, 平均(151±25)min。

2 結(jié)果

全組患者死亡1例, 術(shù)后腦梗死, 氣管切開后合并重癥感染死亡；2例術(shù)后低心排應(yīng)用主動脈球囊反搏(IABP)；3例術(shù)后引流量多, 二次開胸止血；胸骨哆開3例, 二次手術(shù)固定后痊愈。全組患者隨訪2～25個月, 均無明顯胸痛發(fā)作,活動較術(shù)前明顯改善。

3 討論

目前我國冠心病發(fā)病率逐年上升, 并有年輕化的趨勢,已成為嚴(yán)重影響勞動力和威脅生命的主要疾病之一。冠狀動脈旁路移植術(shù)能改善心肌缺血, 提高患者生活質(zhì)量, 延長壽命, 并且隨著心外科技術(shù)的發(fā)展, 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降, 文獻報道CABG死亡率僅為0.84%～3.4%［1］。冠心病患者多合并多器官、多系統(tǒng)疾病, 如高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常等, 因此圍手術(shù)期處理應(yīng)因人而異, 根據(jù)病情, 量化使用藥物, 控制心率、血壓在正常范圍內(nèi), 同時減少心肌氧耗, 以減少心絞痛的發(fā)作；圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素, 調(diào)整空腹血糖在相對正常范圍內(nèi)。行CABG治療, 要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證［2］。作者認(rèn)為CABG的適應(yīng)證是：①冠脈三支血管病變；②冠脈雙支血管病變, 合并左冠狀動脈主干狹窄＞50%或左前降支近段病變；③PTCA術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)；④同時合并瓣膜病變。CABG為擇期手術(shù), 手術(shù)時機選擇應(yīng)慎重, 理論上急性心肌梗死可在6 h內(nèi)急診手術(shù), 但作者體會發(fā)病4周后手術(shù)相對安全。CABG成功的關(guān)鍵是再血管化徹底。術(shù)中須最大限度恢復(fù)心肌供血, 以盡量改善血流動力學(xué)。病變部位的再血管化不徹底、搭橋部位選擇不當(dāng)、吻合技術(shù)粗糙, 是造成術(shù)后心功能不全、急性心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)、甚至死亡、二次手術(shù)的主要原因［3］。因此, 術(shù)前應(yīng)熟悉冠脈造影并結(jié)合術(shù)中探查情況, 對冠脈病變作出正確判斷, 選擇正確的吻合部位。縫合應(yīng)可靠、精確, 確保吻合口通暢無狹窄, 乳內(nèi)動脈和前降支的吻合最為重要, 必須避免乳內(nèi)動脈扭曲成角和牽拉。吻合口漏血時應(yīng)在外膜縫合加針, 要避免反復(fù)加針使吻合口變形、狹窄, 必要時拆掉重縫。為了提高移植血管的遠期通暢率, 應(yīng)盡量選擇動脈作為移植血管, 乳內(nèi)動脈加大隱靜脈應(yīng)作為首選的移植血管材料［4］。本組78例患者中76例應(yīng)用了左乳內(nèi)動脈, 利用率為97.44%, 術(shù)后療效滿意。合并肺氣腫的患者, 乳內(nèi)動脈游離應(yīng)盡量偏長, 以免關(guān)胸時高度膨脹的肺導(dǎo)致血管橋成角, 影響心肌供血, 必要時將左側(cè)胸腔打開以減輕對血管橋的影響。術(shù)后應(yīng)注重維持循環(huán)穩(wěn)定,對于應(yīng)用藥物治療效果欠佳的術(shù)后心功能不全患者, 應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏要早, 以降低心臟后負荷及氧耗, 同時增加冠狀動脈及體循環(huán)的流量［5］。本組2例復(fù)跳后心功能不全,術(shù)中置入IABP, 患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后嚴(yán)重心律失常的出現(xiàn), 臨床效果極差, 其中房顫比較常見, 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護治療, 注意避免電解質(zhì)紊亂, 胺碘酮對于治療室上性、室性心律失常,療效優(yōu)良［6］。圍手術(shù)期急性心肌梗死的原因常見于移植血管或冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈栓塞和血管痙攣［7］。圍手術(shù)期除常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油、多巴胺等血管活性藥物外, 在引流量不多的情況下, 早期使用小劑量肝素, 可預(yù)防血栓形成,避免圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。對合并糖尿病的患者, 術(shù)前血糖要控制在相對正常狀態(tài), 術(shù)中、術(shù)后加強檢測, 術(shù)后早期應(yīng)用胰島素泵控制血糖。

［1］ 中國冠狀動脈旁路移植術(shù)登記研究協(xié)作組.中國冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)住院死亡危險因素分析.中華胸心血管外科雜志, 2009(25):232 -235.

［2］ 胡盛壽, 黃方炯.冠心病外科治療學(xué).北京:科學(xué)出版社, 2003:105-106.

［3］ Jones EL, Weintraub WS.The importantce of completenesss of revascularization during long-term follow-up after coronary artery operations.J Thorac Cardiovasc Surg, 1996(112):227.

［4］ 王明巖, 高長青, 李伯君, 等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中大隱靜脈單支橋和序貫橋的血流分析.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2012(37):265-268．

［5］ 高泉鑫, 龔慶成, 李嘉維, 等.主動脈內(nèi)球囊反搏在高危冠狀動脈旁路移植手術(shù)中的預(yù)防性應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志, 2009(25):56-58.

［6］ 肖巍, 張健群, 孔晴宇, 等.圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫的研究.中華臨床醫(yī)師雜志, 2012(13):39-44.

［7］ 苗齊, 劉興榮, 王振捷, 等.冠狀動脈旁路移植手術(shù)315例臨床分析.中國心血管病研究雜志, 2006(4):534-536.

2014-04-02］

450000 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科