連續性腎臟替代治療難治性心腎綜合征療效觀察

林 群

連續性腎臟替代治療難治性心腎綜合征療效觀察

林 群

目的 研究連續性腎臟替代治療(cotinuous renal replacement therapy, CRRT)在難治性心腎綜合征的治療中的重要作用。方法 觀察患者治療前后的癥狀﹑體征, 監測血氣﹑末梢血氧飽和度﹑血肌酐﹑尿素氮﹑胱抑素C﹑左心室射血分數﹑BNP等指標比較分析。結果 難治性心腎綜合征患者經CRRT后動脈血氧分壓﹑末梢血氧飽和度升高；血肌酐﹑尿素氮﹑胱抑素C﹑BNP下降；左心室射血分數增高, 指標間差異有統計學意義(P＜0.05)。 結論 CRRT在難治性心腎綜合征治療中的起著重要作用,能改善心腎功能, 提高生存質量。

CRRT;心腎綜合征

心腎綜合征(cardiorenal syndrome, CRS)是一個由心腎功能障礙結合而成的病理生理情況, 這組患者中發病率和死亡率高［1］, 隨著世界人口老齡化及心(或)腎功能不全患者存活逐年增加而使CRS發生率上升。心力衰竭并發腎功能衰竭導致患者預后不良, 而常規藥物治療無效的CRS患者死亡危險也增加。

連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)是指每天 24 h或接近24 h連續進行血液凈化, 以替代腎臟功能的治療方法。它既能清除尿素氮和肌酐等小分子物質, 糾正酸堿水電解質紊亂, 維持內環境穩定。又能清除過多的炎癥介質, 對血流動力學影響小, 相對保持心功能的相對穩定。

本研究回顧分析鞍山市中心醫院ICU 2009年5月～2013年5月救治的常規藥物治療無效的CRS患者36例, 初步探討連續性腎臟替代治療常規藥物治療無效的CRS療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院ICU2009年5月～2013年5月收治的36 例心腎綜合征患者 , 本組患者年齡 46～85歲 , 男 22例 , 女 14 例 , 均為CRS 患者 , 符合Framingham 診斷標準［2］,心功能(NYHA分級)為II～IV級。根據心衰的基礎病因分為:缺血性心肌病19例, 風濕性心臟病8例, 高血壓心肌病6例,糖尿病心肌病2例, 肺心病1例。按照腎功能不全的基礎病因分為:糖尿病腎病13例, 慢性腎小球腎炎8例, 高血壓動脈粥樣硬化性腎病7例, 其余8例無確切病因。所有患者經常規利尿﹑增強心肌收縮力﹑擴張外周血管及去除誘因等治療后, 心功能無好轉, 且出現浮腫﹑少尿或肌酐逐漸升高。

1.2 治療方法 應用貝朗Diapact CRRT機進行持續靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)治療。濾過器為聚砜膜(AV600S, 費森尤斯)。血流量為140～180 ml/min, 置換液2000 ml/h, 前稀釋法輸入, 置換液速度為2000 ml/h。每天治療時間為8～24 h, 治療天數為3～10 d。采取普通肝素或低分子肝素抗凝, 有嚴重出血傾向的行無肝素治療。

1.3 置換液配置 0.9%氯化鈉注射液3 000 ml+5%葡萄糖注射液1000 ml+25%硫酸鎂注射液3.2 ml。5%碳酸氫鈉110～135 ml/h由靜脈端泵入, 碳酸氫鈉﹑鉀﹑鈣的量由測得的血氣分析及電解質結果進行調整。

1.4 觀察指標 觀察CRRT前后患者的癥狀﹑體征；監測并記錄血氣﹑末梢血氧飽和度﹑血肌酐﹑尿素氮﹑胱抑素C﹑左心室射血分數﹑BNP等指標；應用床旁彩色多普勒技術測定左室射血分數。

1.5 統計學方法 利用SPSS17.0軟件進行統計學處理, 所有數據用()表示, CRRT前后各項指標比較采用配對t檢驗, 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例常規藥物治療無效心腎綜合征患者經CRRT治療后27例有不同程度的臨床緩解, 表現為左心室射血分數增加﹑BNP下降﹑心功能改善；尿量增多﹑浮腫減輕﹑血肌酐和尿素氮降低；動脈血氧分壓提升﹑末梢血氧飽和度升高等,患者心腎功能得到不同程度改善, 提高生存質量, 為下一步的治療提供了基礎和條件。搶救成功率為75%, 另有5例患者死亡, 4例因費用或其他原因放棄搶救。

CRRT治療前后各指標變化見表1。由表1得出結論：血氣﹑末梢血氧飽和度﹑血肌酐﹑尿素氮﹑胱抑素C﹑左心室射血分數﹑BNP指標的差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 CRRT治療前后主要觀察指標比較()

表1 CRRT治療前后主要觀察指標比較()

項目 治療前 治療后BUN(mmol/L) 23.5±6.5 12.98±1.03 SCr(μmol/L) 465.2±123.06 251.4±98.23 Cys-c(mg/L) 4.02±0.18 1.32±0.59 EF(%) 43.65±2.01 59.53±1.57 BNP(pg/ml) ＞40000 6123±35.2 pH 7.15±0.21 7.35±0.19 PaO2(mmHg) 60.3±20.35 67.89±16.7 SaO2(%) 65±25 82±15

3 討論

關于CRS的概念, 2008年Ronco等［3］重點提出了CRS的新定義, 即心腎功能在病理生理紊亂狀態下, 一個器官的急性或慢性功能損害, 能引起另一個器官的急性或慢性功能障礙。按照此概念, 將 CRS 劃分為 5 個亞型 : Ⅰ型 CRS 是指心功能的急劇惡化 , 引起急性腎損傷；II型CRS, 指慢性心功能異常導致的慢性腎臟病；Ⅲ型又稱急性心腎綜合征 , 指急性腎功能損傷導致的急性心臟功能紊亂；Ⅳ型 CRS 為慢性腎臟病導致的心功能不全；Ⅴ型 CRS為繼發性 CRS, 指在系統疾病導致的心衰和腎衰的合并癥。

在CRS的治療中若患者發生持續的容量超負荷﹑電解質紊亂, 常規藥物治療無效時, 美國心臟病學會(ACC)建議體外超濾。超濾通過對流﹑轉運等滲的清除血中的水和溶質,消除鈉水潴留, 降低心室前負荷, 降低心肌張力, 減少神經內分泌活化, 從而阻止惡性循環的進展。重建電解質﹑水及神經內分泌穩態, 進而改善心腎功能。另外, 一些患者經過超濾后, 靜脈壓下降, 進而增加跨毛細血管凈壓, 利于組織間隙液體的重吸收, 減輕利尿抵抗。然而間斷超濾存在諸多缺點, 連續性血液凈化技術不僅替代了腎臟的功能, 而且能夠不斷地清理各類炎癥因子, 對血流動力學影響小, 為危重患者重建內環境提供保障［4］。

本研究結果顯示, 27例常規藥物治療無效心腎綜合征患者有不同程度的臨床緩解, 表現為左心室射血分數增加﹑BNP下降﹑心功能改善；尿量增多﹑浮腫減輕﹑血肌酐和尿素氮降低；動脈血氧分壓提升﹑末梢血氧飽和度升高等, 患者心腎功能得到不同程度改善, 為下一步的治療提供了基礎和條件。

綜上所述, CRRT能在心腎綜合征常規治療失敗時起到重要的支持及治療作用。關于CRRT治療時機及治療時間長短的選擇猶為重要, 需要更進一步的研究及總結。

［1］ de Castro FD, Chaves PC, Leite-Moreira AF.Cardio-renal syndrome and its pathophysiological implications.Rev Cardiol, 2010,29(10):1535-1554.

［2］ 肖磊娟 , 陳志 , 馮野 , 等 .心腎綜合征患者 CKD3-5 期心臟改變的特點.中國實驗診斷學 , 2011, 15(3):484-487.

［3］ Ronco C, Haapio M, House AA, et al.Cardiorenal syndrome.J Am Coll Cardio, 2008,52(19):1527-1539.

［4］ 呂麗格, 李蘭風.連續性血液凈化在兒童危重癥中應用的臨床觀察 .醫藥科學綜合, 2009, 2(6):560-561.

114001 鞍山市中心醫院ICU