78例腹壁剖宮產切口子宮內膜異位癥臨床分析

董建宏

78例腹壁剖宮產切口子宮內膜異位癥臨床分析

董建宏

目的 探討影響腹壁剖宮產切口子宮內膜異位癥(AWE)發生及預后的相關因素。方法 回顧性分析78例AWE臨床資料。結果 AWE潛伏期與年齡﹑哺乳時間﹑月經復潮呈正相關, 年齡與月經復潮解釋了潛伏期變化的86.3%；切緣距病灶外1～2 cm的患者與切緣距病灶外0.5～1 cm者﹑術后行藥物輔助治療的患者與術后未行藥物治療者對復發率的影響差異呈顯著性。結論 延長哺乳時間﹑推遲月經復潮有助于延長AWE發病潛伏期；手術切除病灶是治療AWE的有效方法, 切緣大于病灶外1 cm﹑術后輔助藥物治療, 可減少復發風險。

子宮內膜異位癥；腹壁剖宮產切口；潛伏期；復發

腹壁剖宮產切口子宮內膜異位癥(AWE) 最常見于剖宮產術后, 是最常見的盆腔外子宮內膜異位癥, 其發生率為0.03%～1.5%［1］, 臨床表現為與月經周期相關的腹部切口部位附近的痛性包塊, 止痛藥物﹑理療及抗生素治療效果欠佳。手術切除病灶后腹壁子宮內膜異位癥仍有復發的可能。對于術中切除范圍與復發的關系及術后追加藥物能否預防復發,目前國內外尚無統一意見。現將本科收治的78例AWE患者的臨床資料做一回顧性分析, 探討影響AWE的發生以及預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月～2013年9月在本院婦科治療的AWE的患者共78例, 均有足月妊娠剖宮產史, 均為生育年齡婦女, 剖宮產時平均年齡為(29.9±1.2)歲；所有患者均無盆腔外子宮內膜異位癥病史。無盆腔內子宮內膜異位病史者66例, 平均孕次3次 , 平均產次1.4次。72例出現月經期腹壁剖宮產切口處疼痛并伴包塊進行性增大, 6例疼痛無規律性。78例患者均于月經干凈后手術切除病灶, 術后病理證實為子內膜異位病灶。

1.2 方法 對78例患者的臨床資料進行分析, 采用門診方式進行隨訪, 臨床數據及隨訪結果應用SPSS17.0軟件進行統計學分析, 計數資料采用卡方檢驗﹑簡單線性回歸﹑多重線性回歸等。

2 結果

2.1 一般情況 78例患者平均年齡(28.9±1.2)歲, 年齡22～39歲, ≤35歲者50例, ＞35歲者28例；平均孕次3次,平均產次1.4次；哺乳時間≤6個月者48例, ＞6個月者30例；月經復潮時間≤6個月者48例, ＞6個月者30例。所有患者均有足月剖宮產史, 其中無盆腔內子宮內膜異位病史者66例；所有患者均無盆腔外子宮內膜異位癥病史。

2.2 潛伏期 患者臨床癥狀出現的時間距前次剖宮產手術時間的間隔稱為發病潛伏期。78例剖宮產術后繼發AWE患者的潛伏期平均為剖宮產術后23.3個月(6～57個月), 大多在術后6個月～3年內發病。

用簡單線性回歸分析提示潛伏期與年齡呈正相關(r=0.908, P=0.001)；潛伏期與哺乳時間呈正相關(r=0.882, P=0.000)；潛伏期與月經復潮呈正相關(r=0.998, P=0.001)。

經過多重線性回歸分析, 進入回歸模型的因素只有月經復潮和年齡兩個因素, 哺乳期被踢出模型, 包含兩個變量模型的F=124.074, P=0.000, 模型顯著, 回歸方程成立, 模型r2=0.901, 年齡與月經復潮解釋了潛伏期變化的83.3%, 調整r2=0.804；回歸方程表示為： ?=-30.403+3.448X1+1.083X2X1=月經復潮 X2=年齡。

2.3 治療 所有患者均行手術治療, 28例切除范圍為病灶外0.5～1 cm, 50例切除范圍為病灶外1～2 cm。術中發現54例侵犯腹直肌鞘, 18例侵犯肌層, 6例侵犯腹膜, 進入腹腔行盆腔探查, 發現有2例合并有巧克力囊腫。術后有46例患者行藥物輔助治療3個月：8例口服達那唑200 mg, 2次/d；16例口服孕三烯酮2.5 mg, 1周2次；32例皮下注射GnRH-α3.75 mg, 每28 d 1次。

2.4 隨訪結果 術后腹壁周期性疼痛癥狀緩解3個月后又出現且加重至術前水平, 或者再次手術切除腹壁病灶病理證實為剖宮產切口處子宮內膜異位癥者定義為復發［2］。隨訪的78例患者中有16例復發。復發患者再次出現瘢痕部位疼痛或包塊, 其中疼痛與月經周期關系明顯者13例, 出現癥狀時間術后5～11個月, 平均7.5個月。采用卡方檢驗分析切緣距病灶距離及術后用藥與復發率的關系, 結果見表1﹑表2。

表1 術中切緣距病灶距離與復發的關系

表2 術后輔助用藥與復發關系

3 討論

3.1 發病機制 子宮內膜異位癥發病機制學說很多, 目前主要有子宮內膜種植學說﹑淋巴及血管播散學說等。AWE的病因支持子宮內膜種植學說, 即剖宮產時子宮內膜組織種植在了其他部位, 隨著月經來潮此處內膜剝落, 逐漸形成異位病灶。

3.2 發病潛伏期 AWE的發生與體內雌激素的水平高低相關, 當雌激素水平較低時, 內膜生長相對緩慢, 發病潛伏期也會相應延長［3］。發病潛伏期與年齡﹑哺乳時間﹑月經復潮呈正相關, 且年齡與月經復潮解釋了潛伏期變化的83.3%；年齡者其卵巢功能相對減退, 分泌激素相對減少, 子宮內膜生長活性減低；哺乳期及哺乳時間較長的產婦體內雌激素水平較低, 不利于種植在切口的子宮內膜生長, 有助于減少了子宮內膜異位癥的發生。奚玲等［4］報道產后哺乳時間在半年以上者其發病潛伏期明顯比哺乳時間在半年以內者長。

3.3 治療 手術切除病灶是腹壁子宮內膜異位癥診斷和治療的金標準［5］。以往學者［6］認為切緣達病灶外0.5 cm即可使切緣干凈, 近幾年來研究表明［7］雖然肉眼觀察切除范圍已達病灶外0.5 cm, 但顯微鏡下觀察僅僅切除了病灶外0.1 mm的正常組織。建議切緣應盡可能大于病灶外1 cm, 以此降低術后復發的風險。對于術后是否常規應用藥物輔助治療, 一直存在爭議, 本研究發現術后應用藥物輔助治療可以改善患者預后, 減少復發。

［1］ 鄧姍, 冷金花, 郎景和, 等.腹壁子宮內膜異位癥術前預測補片的可行性分析.國際婦產科學雜志, 2013, 40(4):364-368.

［2］ 袁雷, 張金花, 劉惜時.腹壁內異癥151例臨床分析.中華婦產科雜志, 2013, 48(2): 113-117.

［3］ 樂杰.婦產科學.北京:人民衛生出版社, 2007: 325.

［4］ 奚玲, 黃亞珍.手術切口癱痕子宮內膜異位癥11例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志, 2004, 20(5) : 2-3.

［5］ Danielpour PJ, Layke JC, Durie N, et al.Scar endometriosis-a rare cause for a painful scar：A case report and review of the literature.Can J Plast Surg, 2010, 18(1) : 19-20．

［6］ Dwivedi AJ, Aqrawal SN, Silva YJ.Abdominal wall endometriosis.Dig Dis Sci, 2002, 47(2):456-461.

［7］ Leng J, Lang J, Guo L, et al.Carcinosarcoma arising from atypical endometriosis in a cesarean section scar.Int J Gynecol Cancer, 2006, 16(1):423-425.

450000 鄭州市中原醫院婦產科