早期心率控制對急性心肌梗死患者近期預后的影響

何如平 葉健烽 張曉明 黃 虔 熊 斌

早期心率控制對急性心肌梗死患者近期預后的影響

何如平 葉健烽 張曉明 黃 虔 熊 斌

目的 探討早期心率控制對急性心肌梗死(AMI)患者近期預后的影響。方法 選擇本院2011年8月～2013年7月收治的256例起病24 h內入院的AMI患者。所有患者均常規每日應用比索洛爾片, 不需調整劑量就達目標心率(55～65次/min)者為A組, 未達目標心率者再隨機分組于入院后第1天(B組)﹑第3天(C組)﹑第7天(D組), 調整比索洛爾用量至目標心率。觀察其住院期間及1個月內梗死后心絞痛﹑再發心肌梗死﹑惡性心律失常和心原性休克的發生情況。結果 A組﹑B組和C組患者的心梗后心絞痛﹑再發心肌梗死﹑惡性心律失常和心原性休克的發生率均顯著低于D組(P＜0.05)。結論 起病24 h內入院的AMI患者入院后心率早期(3 d內)控制達標(55～65次/min)可明顯改善患者的近期預后, 對臨床工作具有十分重要的指導意義。

急性心肌梗死；心率；預后

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月～2013年7月在東莞市人民醫院心內科住院, 符合AMI診斷標準且于起病24 h內入院的256例患者為研究對象。男性182例, 女性74例。男女之比：2.46∶1；年齡26～92歲。

AMI診斷標準符合2001年我國《急性心肌梗死診斷和治療指南》［2］。排除標準：有β受體阻滯劑使用禁忌證的患者,包括AMI泵功能killip分級Ⅲ級和Ⅳ級﹑Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯﹑竇房阻滯﹑支氣管哮喘及已知對β受體阻滯劑及其衍生物過敏的患者。

1.2 方法 資料收集：包括每個入選患者的性別﹑年齡﹑身高﹑體重﹑冠心病危險因素﹑癥狀開始的時間﹑血壓﹑心率等。

病例分組：入選的AMI患者均常規每日應用一般劑量富馬酸比索洛爾片(康忻2.5 mg QD, 德國默克公司, 進口藥品注冊證號：H20060100), 不需調整劑量就達目標心率(55～65次/min)者為A組, 未達目標心率者再隨機分組于入院后第1天(B組)﹑第3天(C組)﹑第7天(D組), 調整比索洛爾用量至目標心率。觀察其住院期間及1月內梗死后心絞痛﹑再發心肌梗死﹑惡性心律失常和心原性休克的發生情況, 探討不同時期心率控制對AMI患者近期預后的影響, 明確AMI患者早期心率控制的最佳時間。

1.3 統計學方法 正態分布的計量資料結果用算術均數±標準差表示, 計數資料的描述以率與構成比表示, 組間比較采用單因素方差分析。通過微軟Excel 2003圖表和SPSS 17.0軟件進行統計學處理。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者基線臨床資料 本課題自2011年08月01日～2013年07月31日共收集256例符合入選標準的AMI患者。按照研究分組：A組患者46例﹑B組85例﹑C組88例﹑D組37例。所有患者均按照課題要求進行臨床指標和實驗室指標觀察。

收集完病例資料后, 應用微軟Excel 2003圖表, 對每個入選病例的各項基本資料﹑臨床指標和實驗室指標進行整理。患者基本資料如下：256例患者中男性182例(71.1%),女性74例(28.9%)。男女之比：2.46∶1；最小年齡26歲,最大92歲；平均年齡67歲。冠心病相關危險因素：老年(60歲及以上)患者168例(65.6%)；吸煙和(或)被動吸煙患者212例(82.8%)；總高膽固醇和(或)低密度脂蛋白增高患者177例(69.1%)；原發性高血壓患者158例(61.7%)；糖尿病和(或)糖耐量異常患者134例(52.3%)；肥胖患者96例(37.5%)；有遺傳因素的患者22例(8.6%)。

急性ST段抬高型心肌梗死患者116例(45.3%), 急性非ST段抬高型心肌梗死患者140例(54.7%)。患者心梗發病至入院的平均時間為11.6 h。165例(64.4%)患者行急診冠脈介入手術治療, 21例(8.2%)患者行藥物溶栓治療。

患者的各臨床指標統計如下：患者入院時的平均心率為76次/min；發生心梗后心絞痛82例(32.0%)；再發心肌梗死28例(10.9%)；發生惡性心律失常60例(23.4%)；發生心力衰竭172例(67.2%)；發生心原性休克32例(12.5%)；死亡10例(3.9%)；應用β受體阻滯劑出現不良反應8例(3.1%)；入院后1周時左心室射血分數＜50%的患者95例(37.1%),發病1個月時左心室射血分數＜50%的患者55例(21.5%)。

2.2 各組患者發生心血管事件的單因素分析 A組﹑B組和C組患者的心梗后心絞痛﹑再發心肌梗死﹑惡性心律失常和心原性休克的發生率均顯著低于D組(P＜0.05), 提示起病24 h內入院的AMI患者入院后心率早期(3 d內)控制達標(55～65次/min)可明顯改善患者的近期預后。見表1。

表1 各組患者發生心血管事件的比較(30 d內) ［例數(%)］

3 討論

AMI發生時交感神經張力增加, 迷走神經張力降低, 心率增快, 而心率的增加縮短了心室充盈時間, 從而使心輸出量減少, 并導致冠狀動脈供血不足的進一步加重, 心肌收縮力減低, 可誘發心衰或心源性休克, 使AMI死亡率增加。AMI后較低的心率水平則有利于梗死及周同區域血管形成和側支循環建立, 從而恢復心功能和改善預后［3］。

王淑斐等［4］探討了靜息心率(RHR)在 AMI中的變化及其臨床意義, 結果示AMI組RHR顯著高于正常人, 不同梗死面積的患者間RHR差異顯著, RHR隨梗死面積的增加而增快；合并心力衰竭或休克的AMI患者RHR顯著高于無合并癥者；RHR增快(≥80次/min)的AMI患者射血分數低于RHR正常 (＜80次/min)者；住院期間死亡患者RHR亦顯著高于病情好轉及治愈者, 其中RHR＞90次/min的AMI患者的住院病死率顯著高于RHR＜90次/min的AMI患者,提示RHR與AMI的發生與發展有一定關系, 可作為評估AMI病情和預后的指標之一。國際多中心大規模臨床試驗CREATE(clinical trial of reviparin and metabolic modulation in acute myocardial infarction treatment evaluation)中國課題組對7510例ST抬高型AMI患者進行分析, 評價不同入院心率水平患者近期病死率和心血管事件的發生率, 結果顯示AMI患者入院心率≥70次/min與預后不良密切相關［5］。

關于AMI發病后哪一天的心率有最強的預測意義［6］,意大利學者Berton對500例AMI患者分析發現, 入院后第1天的心率可預測一年中的全因死亡率, 且心率的預測價值從發病第1天起直到第7天呈進行性提高, 入院后第7天心率＜80次/min者比＞80次/min者的存活率明顯為高, 入院后第7天心率＞80次/分的患者一年后的死亡率為39%, 顯著高于心率＜80次/min的5%。

在國內, 對于非ST段抬高急性冠脈綜合征患者［7］, 使用β受體阻滯劑的目標心率在安靜時為50～60次/min。但對于急性ST段抬高型心肌梗死患者的目標心率和心率達標所需的最佳時間, 在國內外指南中均未提及。本研究單因素單因素分析顯示：起病24 h內入院的AMI患者入院后心率早期(3 d內)控制達標(55～65次/min)可明顯改善患者的近期預后, 從而對臨床更具有指導意義。

［1］ 黃元鑄.心率與冠心病關系的研究進展.中華心血管病雜志, 2006, 34(6): 574-576..

［2］ 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2001, 29(12):705-720.

［3］ Schirmer SH, van Nooijen FC, Piek JJ, et al．Stimulation of collateral artery growth：travelling further down the road to clinical application.Heart, 2009, 95(3):191-197.

［4］ 王淑斐, 許金成, 陳紫平, 等.靜息心率與急性心肌梗死關系的臨床探討.中國心臟起搏與心電生理雜志, 2008, 22(3):232-234.

［5］ 張晗, 楊艷敏, 朱俊, 等.不同入院心率水平與ST段抬高型心肌梗死患者預后的關系.中華心血管病雜志, 2012, 40(1):18-24.

［6］ Berton GS, Cordiano R, Palmieri R, et al.Heart rate during myocardial infarction：relationship with one-year global mortality in men and women.Can J Cardiol, 2002, 18(5):495-502.

［7］ 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病志, 2007, 35(4):295-304.

Effect of early heart rate control on the recent prognosis in patients with acute myocardial infarction

HE Ru-ping, YE Jian-feng, ZHANG Xiao-ming, et al.

Department of Internal Medicine, Dongguan People's Hospital, Guangdong 523059, China

Objective To explore the effect of early heart rate control on the recent prognosis in patients with acute myocardial infarction.Methods 256 patients in our hospital from August 2011 to July 2013 were admitted with acute myocardial infarction within 24 hours of onset .All patients underwent routine daily application of bisoprolol tablets, did not need to adjust the dose of target heart rate (55～65 bpm) for the A group, did not reach the target heart rate were randomly grouped in first days after admission (group B), third days (group C), seventh days (group D), adjust the dosage of bisoprolol to reach the target heart rate.To observe the incidence of postinfarction angina, recurrent myocardial infarction, malignant arrhythmias and cardiogenic shock in hospitalization and within one month.Results the incidence of postinfarction angina , recurrent myocardial infarction, malignant arrhythmias and cardiogenic shock in group A, group B and group C were significantly lower than group D (P＜0.05).Conclusion The target heart rate (55～65 bpm) within three days for the AMI patients admitted within 24 hours of onset could significantly improve the recent prognosis of patients, had a very important guiding significance for our clinical work.

Acute myocardial infarction; Heart rate; Prognosis

東莞市科技計劃醫療衛生類科研項目(項目編號：201110515001085)高。多個研究分析發現, AMI后心率持續性增高與死亡率增高密切相關, 且心率的預測價值即使在調整左室射血分數與Killip心功能分級后仍然有效, 且對臨床無心衰表現或僅有輕度心功能不全的患者預測價值更大［1］。本研究擬探討AMI患者早期(1周內不同時段)心率控制對其近期預后的影響。

523059 廣東省東莞市人民醫院心內科

心率是一項最常用的生命體征, 近年來的研究顯示心率與心血管疾病危險性密切相關。心率是決定心肌活動時耗氧的重要因素之一, 心率增快既降低了心肌氧供, 又增加了心肌氧耗, 因而心率與心血管疾病危險性密切相關, 同時心率增快可使體重指數﹑血膽固醇﹑血糖等冠心病的危險因素升