剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)研究

秦夢春

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)研究

秦夢春

目的 觀察剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期規(guī)范化預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)效果，使圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用更為合理。方法 隨意抽取本院產(chǎn)科2011年7月～2011年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例150例作為非干預(yù)組，抽取2012年7月～2012年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例150例作為干預(yù)組，對兩組患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的選擇、給藥時(shí)機(jī)、抗菌藥物的使用療程、聯(lián)合用藥情況等進(jìn)行對比分析。結(jié)果 干預(yù)后預(yù)防用藥合理，以第一代頭孢類為主，抗菌藥物使用療程大大縮短，給藥時(shí)機(jī)也得到了明顯改善，聯(lián)合用藥次數(shù)明顯下降。結(jié)論 采用干預(yù)方法顯著提高了剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用率，對促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物具有良好效果。

剖宮產(chǎn)；圍手術(shù)期；抗菌藥物

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于II類(清潔-污染)手術(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對降低術(shù)后感染可以起到至關(guān)重要的作用，但若不合理使用抗菌藥物則會帶來不良后果，如導(dǎo)致院內(nèi)感染、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生、增加藥物的不良反應(yīng)等。所以開封市婦幼保健院在2012年采取了一系列干預(yù)措施,如：結(jié)合本院情況制定剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則、定期組織培訓(xùn)加強(qiáng)學(xué)習(xí)、簽定主任責(zé)任獎、制定獎懲制度等，旨在指出存在的問題并加以修正，以促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用抗菌藥物。現(xiàn)對本院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期非干預(yù)期和干預(yù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院產(chǎn)科2011年7月～2011年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例150例為非干預(yù)組，抽取2012年7月～2012年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例150例作為干預(yù)組。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者的基本情況、過敏史、藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥、術(shù)后感染情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的品種選擇。見表1。

表1 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物例數(shù)與構(gòu)成比

注：硝基咪唑類皆為與頭孢類聯(lián)合用藥

2.2 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)。見表2。

表2 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)

2.3 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用療程。見表3。

表3 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用療程比較

2.4 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的聯(lián)合用藥情況。見表4。

表4 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的聯(lián)合用藥情況比較

3 討論

3.1 藥物選擇 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》中指出，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口屬II類(清潔-污染)切口，這主要是因?yàn)殛幍辣旧頌橛芯坏溃中g(shù)中易引起感染，故需預(yù)防用藥，而其預(yù)防的目的主要是預(yù)防術(shù)前感染、宮腔感染及術(shù)中可能涉及的其他器官的感染。

剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染病原菌，切口表面以革蘭氏陽性球菌(如葡萄球菌、鏈球菌)等為主，而深部組織感染則以革蘭氏陰性桿菌(如大腸桿菌、綠膿桿菌)等為主[1]。《指導(dǎo)》中指出，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素類作為預(yù)防用藥，若存在感染高危因素時(shí)，如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥，臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)前多次陰道檢查，以及存在易發(fā)生的妊娠并發(fā)癥，術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)后出血等，可選擇第一代頭孢菌素類或第二代頭孢菌素類加用甲硝唑或單用頭孢西丁。結(jié)合表1非干預(yù)組中，有41例應(yīng)用了二代頭孢，有91例應(yīng)用了三代頭孢，嚴(yán)重存在用藥起點(diǎn)高、選藥不合理的現(xiàn)象，這違背了《指導(dǎo)》中預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)相對廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的原則，同時(shí)這樣又易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生，易產(chǎn)生二重感染而導(dǎo)致臨床治療困難或治療失敗。三代頭孢對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)，對革蘭氏陽性球菌作用弱，而手術(shù)淺層感染以革蘭陽性球菌為主，所以其與第一代頭孢菌素類相比，并不占優(yōu)勢，且費(fèi)用較高。其中使用硝基咪唑類的有26例(均為聯(lián)合使用)，硝基咪唑類主要預(yù)防厭氧菌的感染，但此類藥在乳汁中含量較高，動物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其具有致腫瘤和致突變的作用[2]，對于哺乳期的婦女，療程結(jié)束后24～48 h方可重新哺乳，這說明臨床醫(yī)師在臨床的用藥中只注重藥物的藥物效用，而忽視了其潛在的毒副作用。其中4例使用林可霉素，是因?yàn)榛颊邔η嗝顾仡惡皖^孢類過敏。通過醫(yī)院積極干預(yù)后，第三代頭孢菌素類使用7例，主要用于有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的患者，第一代頭孢菌素類使用共有112例，占74.66%，較干預(yù)前使用率明顯升高。

3.2 抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī) 在手術(shù)中，污染多發(fā)生在手術(shù)時(shí)期，絕大部分抗菌藥物在給藥后0.5～2 h血藥中可達(dá)到有效的血藥濃度，并可以維持到一段時(shí)間，可以有效的防治手術(shù)中的感染，適時(shí)的給藥可以使其有效濃度滲入手術(shù)期，及時(shí)殺滅污染組織的細(xì)菌或抑制其生長，有效降低術(shù)后感染的機(jī)會，過早使用或術(shù)后長時(shí)間使用抗菌藥物對患者并無益處[3]。但考慮藥物對胎兒的影響，《指導(dǎo)》中建議在臍帶結(jié)扎后給藥，這既可以避免新生兒接受抗菌藥物，又能保證藥物濃度達(dá)到有效水平。結(jié)合表2，本院病例干預(yù)前均是在術(shù)前給藥，經(jīng)過干預(yù)后有88.67%的剖宮產(chǎn)是在臍帶結(jié)扎后給藥，而另17例是由于有胎膜早破、產(chǎn)前出血等并發(fā)癥而選擇在術(shù)前給藥。

3.3 抗菌藥物預(yù)防性使用持續(xù)時(shí)間 《指導(dǎo)》中規(guī)定，清潔-污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，必要時(shí)可延長至48 h，如有感染指征或手術(shù)時(shí)間過長的，可以提前或延長給藥時(shí)間。從表3中可知，干預(yù)前術(shù)后用藥時(shí)間有58.67%的病例超過了72 h，明顯存在用藥時(shí)間過長現(xiàn)象，這主要可能還是臨床醫(yī)師主觀上誤認(rèn)為延長預(yù)防用藥時(shí)間會減小術(shù)后感染的發(fā)生。通過干預(yù)后，最長時(shí)間為6 d，有86.67%的病例在48 h內(nèi)停藥，明顯縮短了用藥時(shí)間。在本研究中非干預(yù)組切口感染率為3.07%，干預(yù)組為3.15%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異，這也說明單延長用藥時(shí)間并不能減小術(shù)后感染率的發(fā)生。

3.4 抗菌藥物的聯(lián)合使用情況 《指導(dǎo)》中指出，產(chǎn)科手術(shù)涉及陰道是可以在使用第一代或第二代頭孢時(shí)加用硝基咪唑類，或單用頭孢西丁。聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效、延緩或減小耐藥性的產(chǎn)生，同時(shí)使各種藥物應(yīng)用劑量減少，降低毒性反應(yīng)[4]，而盲目連用，則適得其反。結(jié)合表4可知干預(yù)前聯(lián)合用藥比例很高，占20.67%，主要形式為頭孢菌素類加用硝基咪唑類，頭孢菌素類藥物為細(xì)菌繁殖期殺菌藥，硝基咪唑類主要為抗厭氧菌，兩藥聯(lián)合雖然能擴(kuò)大抗菌譜，又能增強(qiáng)療效，但增加了藥物的毒副作用，考慮硝基咪唑類及頭孢菌素類對胎兒的影響，結(jié)合其他文獻(xiàn)及本組研究，圍手術(shù)期預(yù)防性使用二聯(lián)藥物并不能完全避免剖宮產(chǎn)術(shù)后感染[5]。經(jīng)過干預(yù)，聯(lián)合用藥要求必須有明確的使用指證方可使用，聯(lián)合用藥情況明顯下降只有5.33%。

綜上所述，通過此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物存在選藥指征掌握不嚴(yán)，品種選擇欠妥，給藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，術(shù)后用藥時(shí)間過長，不合理聯(lián)合用藥等現(xiàn)象，但通過本院的積極干預(yù)后，抗菌藥物的不規(guī)范使用逐步得以糾正，抗菌藥物的使用也更為合理。

[1] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2] 許升貴,吳涵,唐發(fā)保,等.371例剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2010,10(10):890.

[3] 鮑引娟,屠建華.闌尾炎患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(9):750.

[4] 王曉玲,劉晶,李嵐.骨科I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查與分析.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2010,10(3):207.

[5] 譚燕玲.580例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2011,11(5):435.

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