原發性膽汁性肝硬化臨床特點分析

肖瓊怡 郭致平 楊晉輝

原發性膽汁性肝硬化臨床特點分析

肖瓊怡 郭致平 楊晉輝

原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一種慢性自身免疫性肝病。其特點為小葉間膽管破壞導致逐漸進展的膽管阻塞及膽汁淤積，引起肝纖維化、肝硬化并最終導致肝衰竭。該病主要累及中年女性，遺傳因素和環境因素導致的免疫異常與發病有關[1]，臨床表現以疲勞、皮膚瘙癢、黃疸、右上腹不適為常見癥狀，血清抗線粒體抗體(antimitochondrial antibody，AMA)尤其是M2亞型(AMA-M2)陽性對診斷該病具有特異性。隨著臨床對該病的日益重視以及檢驗技術的不斷提高，PBC的檢出率正逐年升高?，F將云南省第三人民醫院2006年收治的36例PBC患者的臨床特征、實驗室指標以及組織學結果做回顧性總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 昆明醫科大學附屬第二醫院2012年1月～2013年10月收治的經臨床及病理檢查確診的PBC患者36例，所有病例均符合2009年美國肝病協會(AASLD)PBC診斷指南標準[2]。排除同時存在病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝炎的患者。根據AMA(包括AMA-M2)是否陽性將患者分為AMA陽性組和AMA陰性組，統計并比較兩組臨床表現及實驗室數據的差異。

1.2 一般情況 包括患者性別、年齡、病程等。

1.3 臨床表現 包括患者臨床表現、體征等。

1.4 實驗室指標 血清生化指標采用自動生化儀測定血清總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)、等。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測肝炎病毒血清學標志物，采用免疫熒光法檢測血清自身抗體。以上均由本院檢驗科完成。

1.5 組織學檢查 肝臟活體組織檢測采用快速肝臟穿刺法取肝組織，標本用10%甲醛固定，石蠟包埋切片，HE染色。由經驗豐富的病理科醫師統一診斷標準一次性閱片，按照PBC組織學分期法分為膽管炎期(Ⅰ)，膽管增生期(Ⅱ)、纖維化期(Ⅲ)和肝硬化期(Ⅳ)。

2 結果

2.1 患者中女性30例(83.3%)，男性6例(16.7%)，女 ∶ 男=5.0 ∶ 1。年齡17～73歲，平均年齡(47.7±12.1)歲。病程15 d～4年，平均病程(11.6±14.2)個月。

2.2 臨床表現 本研究癥狀期病例首要的臨床癥狀是最主要的臨床癥狀是皮膚鞏膜黃染(15/36)。其次首發癥狀包括發現肝功異常(6/36)、腹脹(4/36)，分別占首發癥狀病例的50%、17%和11%。最常見的體征是黃疸(18/36)、雙下肢浮腫(4/36)，分別占50%、11%。另外還有14例患者入院時沒有陽性體征。此外1例合并干燥綜合征，1例合并銀屑病，2例合并甲狀腺疾病。AMA陽性組和AMA陰性組臨床表現無差異。

2.3 實驗室指標 本研究病例中6例患者ALT正常，ALT均值(161.6±123.65)U/L；3例AST正常，AST均值(146.2±103.7)U/L。大部分AKP、GGT均有升高，AKP均值為(332.6±224.4)U/L，GGT均值為(394.5±310.8)U/L?；颊吣懠t素有不同程度的升高，其中TBIL均值(67.3±55.5)μmol/L，直接膽紅素(DBIL)均值(46.3±47.2)μmol/L，以直接膽紅素為主。白蛋白變化減低不明顯，均值為(38.4±9.3)g/L?；颊哐錓gG、IgM可有升高，IgG均值為(16.6±5.1)g/L，IgM均值為(2.8 ±1.9)g/L。AMA(包括AMA-M2)陽性和AMA(包括AMA-M2)陰性病例生化、免疫指標比較見表1。

表1 AMA陽性和AMA陰性的實驗室檢查比較

2.4 病理學結果 36例患者中Ⅰ期8例(22%)，Ⅱ期10例(28%)，Ⅲ期13例(36%)，Ⅳ期5例(14%)。病理主要集中在Ⅱ期和Ⅲ期。

3 討論

PBC是自身免疫性肝病的一種，好發于中年女性，其病因和發病機制目前不十分清楚。主要病理表現為小葉間膽管慢性非化膿性炎癥和肉芽腫性破壞，其后的膽汁淤積一般發展緩慢，進而發生纖維化、肝硬化，最終肝功能衰竭[3]。PBC好發于中年女性，平均年齡52歲左右。本組病例女性為主，符合文獻報道。

本組研究中首發癥狀以皮膚鞏膜黃染為主，其次可有腹脹、納差、乏力等癥狀。但因癥狀不典型，通常不被患者所重視，拖延了就診時間。體征中也以皮膚鞏膜黃疸為主。PBC因早期臨床癥狀不典型，患者可能就診于其他科室，故臨床醫生應加強對該疾病的認識，及時早期診斷，早期治療。

本組研究中AKP及GGT升高明顯，符合多個文獻報道。但是本組研究中AMA陽性與AMA陰性的ALT、AST比較差異有統計學意義，與文獻不符，可能予研究病例數較少有關。而TBIL、DBIL、AKP、GGT、ALB、IgG、IgM在本組研究AMA陽性與AMA陰性患者中差異均無統計學意義。

有研究證實在AMA陰性的患者中IgM顯著低于AMA陽性的患者[4]，但本組研究中無明顯差異，可能也與本組研究病例數小有關。

PBC是一種慢性疾病，早期癥狀極不典型，有文獻報道，50%以上PBC 患者在確診時是無癥狀的[5]。AMA對PBC有高度診斷價值，但仍有約10%的患者AMA表現為陰性[6]。肝穿刺活檢在診斷中具有重要意義，可進一步明確癥狀不典型，AMA陰性患者的診斷。所以在實際臨床工作中應結合患者的臨床表現及各種檢查結果來協助診斷，特別是癥狀不典型的PBC患者，更應該注意鑒別。做到早診斷，早治療。

[1] Corpechot C,Chretien Y,Chazouill&es O,et al.Demographic，lifestyle，medical and familial factors associated with primary biliary cirrhosis.J Hepatol,2010,53(1):162-169.

[2] Keith D,Lindor M,Eric Gershwin,et al.AASLD practice guidelines: primary biliarycirrhosis. Hepatology, 2009(50):291-308.

[3] 邱德凱,馬雄.自身免疫性肝病基礎與臨床.上海:科學技術出版社,2006:1.

[4] 張福奎,賈繼東,錢林學,等.抗線粒體抗體陰性的原發性膽汁性肝硬化的臨床特征.肝臟,2002,7(3):150-152.

[5] Nakano T,Inoue K,Hirohara J, et al.Long-term prognosis of primary biliary cirrhosis (PBC)in Japan and analysis ofthe factors of stage progression in asymptomatic PBC(a-PBC).Hepatol Res,2002,22(4):250-260.

[6] Talwalkar JA,Lindor KD.Primary biliary cirrhosis.The Lancet, 2003, 362(9377): 53-61.

650011云南省第三人民醫院消化內科(肖瓊怡郭致平);昆明醫科大學附屬第二醫院肝膽胰內科(楊晉輝)

楊晉輝