全麻不同通氣方法用于腦動脈瘤介入栓塞術的比較研究

邢書軍

全麻不同通氣方法用于腦動脈瘤介入栓塞術的比較研究

邢書軍

目的 觀察比較全麻不同通氣方法在腦動脈瘤介入栓塞術的應用價值。方法 選擇ASA I～Ⅱ級擇期行未破裂腦動脈瘤栓塞術患者100例，分為兩組，即喉罩組(H組)和氣管插管組(T組)，每組50例。術中記錄兩組患者血流動力學指標、停藥后呼之睜眼時間、定向力恢復時間、術后拔除氣管導管或喉罩時間以及喉罩或氣管導管拔除時患者是否出現躁動、嗆咳以及術后有無咽痛、惡心嘔吐等并發癥發生。結果 插管(罩)前后比較，喉罩組SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)；T組明顯升高(P<0.05)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。股動脈插管開始行腦動脈瘤栓塞時SBP、DBP、HR兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；T組BP、HR明顯升高(P<0.05),兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 喉罩通氣全麻行腦動脈瘤栓塞術有較大的臨床應用價值。

喉罩通氣全麻；腦動脈瘤介入栓塞術；比較研究；氣管插管全麻

腦動脈瘤介入栓塞術雖然屬于微創手術，但手術操作精細，要求患者絕對制動，否則患者術中躁動或嗆咳就有可能導致動脈瘤破裂危及患者生命，因此此類手術要求做到術中充分鎮靜、鎮痛，無躁動，術后即時清醒以便對手術效果進行早期判斷。傳統的氣管插管全麻由于麻醉誘導插管期和麻醉恢復拔管期急劇血流動力學變化和嗆咳應引起重視，喉罩作為一種新興的通氣工具，置入簡單，刺激小，越來越廣泛用于全麻，本研究通過喉罩通氣全麻和氣管插管全麻用于腦動脈瘤栓塞術，比較二者優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA I～Ⅱ級擇期行未破裂腦動脈瘤栓塞術患者100例，男52例，女48例，年齡28～75歲。患者術前無意識障礙，無嚴重咽喉病病史及肝腎功異常。隨機分為兩組，即喉罩組(H組)和氣管插管組(T組)，每組50例。本研究得到本院倫理委員會討論批準，麻醉前均向患者及家屬告知麻醉相關風險，經患者及家屬同意后入組，并簽署麻醉知情同書。

1.2 方法 兩組患者介入手術室后均接Datex-ohmeda監護儀，常規監測無創血壓 、心電、脈搏氧飽和度、 呼氣末二氧化碳分壓及TOF(四個成串刺激)肌肉松弛度監測，然后貼上熵指數專用電極進行熵指數監測麻醉深度，指導麻醉藥用量，記錄兩組患者麻醉及手術期間血流動力學指標、麻醉藥物用量、術畢清醒時間及拔管時間。開放上肢靜脈，將患者的性別、年齡等參數輸入靶控泵，面罩吸純氧 3 min開始誘導。誘導時設定異丙酚(得普利麻，阿斯利康公司)模擬血漿靶濃度3 μg/ml，瑞芬太尼模擬血漿靶濃度6 ng/ml,意識消失后給予維庫浪按0.1 mg/kg輔助氣管內插管或置入喉罩接呼吸機行機械通氣，頻率12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼末CO2分壓維持在35～40 mmHg，根據手術時間長短和TOF監測適時追加維庫溴銨2 mg,通過維持熵指數值變化調節異丙酚靶濃度維持適宜的麻醉深度手術結束時分別停止異丙酚和瑞芬太尼輸注，喉罩組執筆式盲探置入普通喉罩，通過手控呼吸時患者胸廓抬舉、呼吸音聽診清晰和無異常氣流聲及呼氣末二氧化碳分壓波形變化判斷喉罩的位置良好。

1.3 監測指標 術中監測患者 HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2，記錄時間點為：誘導前(T0)、誘導后(T1)、插管(罩)即刻(T2)、插管(罩)后lmin(T3)、插(罩)管后3 min(T4)、股動脈穿刺置管時(T5)、拔管(罩)即刻(T6)，停藥后呼之睜眼時間、定向力恢復時間、術后拔除氣管導管或喉罩時間以及喉罩或氣管導管拔除時患者是否出現躁動、嗆咳以及術后有無咽痛、惡心嘔吐等并發癥發生。

2 結果

2.1 一般情況比較 隨機抽取的兩組患者性別、年齡、體重和手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者誘導前、誘導后(插入氣管導管或喉罩前)BP、HR變化組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。插管(罩)前后比較，喉罩組SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)；T組明顯升高(P<0.05)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。股動脈插管開始行腦動脈瘤栓塞時SBP、DBP、HR兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。復蘇拔管(罩)時，H組DBP、SDB、HR較術中略升高，但差異無統計學意義(P>0.05)；T組BP、HR明顯升高(P<0.05),兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組血流動力學變化見表1。

表1 兩組血流動力學變化

注：與H組相比，aP<0.05;與T0相比，bP<0.05

2.3 復蘇期及術后并發癥發生情況 手術結束停藥H組呼之睜眼時間、定向力恢復時間、拔管時間均短于T組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05,見表2)。H組患者拔除喉罩時，2例患者發生體動，未見嗆咳、惡心嘔吐，術后無咽痛。T組拔管時體動、嗆咳、嘔吐發生率明顯高于H組，術后咽痛率高，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05,見表3)。

表2 兩組患者蘇醒恢復期情況

注：與H組相比，aP<0.05

表3 兩組患者蘇醒恢復期及術后并發癥發生情況(n)

注：與H組相比，aP<0.05

3 討論

近年來，由于DSA技術的飛速發展，像腦動脈瘤這類手術，經常在介入下進行，這樣，頭部就暴露在麻醉醫生的視野中，使運用喉罩通氣成為一種選擇[1]，在本研究中，插管組在插、拔管前后HR增快、血壓升高明顯，而喉罩組置、拔除喉罩前后心血管反應差異無統計學意義；蘇醒期間，插管組體動、嗆咳發生率明顯高于喉罩組，與文獻報道結果一致[2]，這與氣管內插管使會厭感受器、舌跟頸部肌肉深部感受器及氣管黏膜受機械性刺激，激活交感-腎上腺能-血管緊張素系統，引起交感神經系統興奮有關。而喉罩無喉頭及氣管的機械刺激，患者耐受性較好，這對麻醉期間維持血流動力學穩定，預防顱內壓增高、腦血管痙攣的發生有重要意義[3]。因此喉罩通氣作為一種聲門上氣道管理技術，其操作方便、迅速，無喉鏡插入、導管過聲門等機械刺激，手術后咽痛發生率降低，用藥量少易清醒等優點，與氣管插管比較用于腦動脈瘤栓塞術有一定優勢，但由于喉罩與呼吸道相對連接，不能完全隔離呼吸道和食管，增加了胃脹氣、反流和誤吸的危險[4]。本研究喉罩置入后通過觀察胸廓抬舉、呼吸音聽診清晰和無異常氣流聲判斷喉罩的位置良好，氣道壓力均<20 cmH2O，且麻醉深度適宜，無一例胃脹氣、反流和誤吸的發生。總之，在嚴格的患者選擇、麻醉期間加強呼吸和循環監測與管理、確保隨時順利更換氣管導管的安全保障下，喉罩通氣全麻行腦動脈瘤栓塞術有較大的臨床應用價值，值得推廣。

[1] 許海芳.喉罩及插管型喉罩的進展.國外醫學.麻醉學與復蘇分冊,2000,21(1):51,54.

[2] Priebe HJ. Aneury smal subarachnoid naemorrhage and the aneceshetist.Br J Anaesth,2007,99(1):102-118.

[3] 白金俊,楊瑞廣.經數字減影血管造影行顱內動脈瘤栓塞術的麻醉體會.臨床與實踐,2007,11(5):398-399.

[4] 楊旭東,董穩,劉克英,等.喉罩在頭頸部手術中的應用.臨床麻醉學雜志,2008,24(12):1047-1049.

461000河南省許昌市中心醫院麻醉科