重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式分析

龍敏 胡志斌 湯予云 黃波

重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式分析

龍敏 胡志斌 湯予云 黃波

目的 探討分析重癥高血壓腦出血手術治療的最佳時機與方式。方法 重癥高血壓腦出血患者162例, 根據患者病癥發生到手術治療時間, 隨機分為三組, A組65例為超早期手術組(出血后7 h內), B組53例為早期手術組(出血后8~24 h內), C組44例為延遲手術組(出血24 h后)；然后根據患者出血部位、出血量及血腫是否破入腦室而選擇不同的手術方法并觀察其療效, 分別為小骨窗開顱血腫清除術、開顱血腫清除并去除骨瓣減壓術、單側或雙側腦室外引流術。結果 通過日常生活能力分級法(ADL)評價方法對三組患者術后2年內的預后情況進行評價, A組1級、2級、3級比例明顯高于B組與C組, 4級、5級及死亡率比例明顯低于B組與C組(P＜0.05)。結論 想要有效的降低高血壓腦出血患者的致殘率及死亡率, 要對患者盡早的進行手術干預, 并根據患者不同的情況選擇最合適的手術方法, 從而提高患者的治療效果及預后恢復。

重癥高血壓腦出血；手術時間；手術方式；治療效果

高血壓腦出血是指由腦動脈、靜脈或毛細血管的破裂而引起腦實質內的一種腦血管疾病, 其發病率、致殘率及死亡率都非常之高［1］。而重癥高血壓腦出血是指由格拉斯哥評分(GCS)<8分或中線結構移位>1 cm, 或者由CT檢查腦實質內出血量>50 ml的高血壓腦出血, 其死亡率高達91%以上, 嚴重威脅了患者的生命［2］。本文對本院收治的162例重癥高血壓腦出血患者, 根據其病癥發生到手術治療時間而分為不同時間段為患者進行手術治療, 并根據患者的出血部位、出血量及血腫是否破入腦室而選擇不同的手術方法, 采用回顧性分析法觀察其不同的療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月~2014年3月收治的重癥高血壓腦出血患者162例, 其中男91例, 女71例, 年齡38~85歲, 平均年齡(55.4±3.6)歲。通過頭顱CT診斷檢查后顯示為：基底節區出血82例, 丘腦出血23例, 小腦出血21例,腦葉出血28例, 單純的腦室出血并鑄型8例；GCS評分為：3~5分59例, 6~8分103例。以上所有患者的高血壓病史為3~25年, 并根據其病癥發生到手術治療時間分為：A組65例為超早期手術組(出血后7 h內), B組53例為早期手術組(出血后8~24 h內), C組44例為延遲手術組(出血24 h后)。三組患者在年齡、性別、病癥等一般資料上差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 根據患者不同的出血部位、出血量及血腫破入腦室的情況而選擇不同的手術方式, 具體如下：①小骨窗開顱血腫清除術：幕上血腫在50~70 ml之間, 并無瞳孔散大及小腦出血患者。行此手術患者首先進行全身麻醉, 然后沿著側裂部位或腦溝用窄腦壓板進入血腫腔, 后在顯微鏡直視下進行血腫清除, 并給予止血。為了防止出現大出血或損傷腦組織, 對血腫壁周圍的薄層血腫侵潤層不必強行清除, 最后在創面貼上止血紗布后放置引流管。②開顱血腫清除并去除骨瓣減壓術：幕上血腫>70 ml, 并瞳孔散大的患者。行此手術患者首先進行全身麻醉, 然后沿著側裂部位或腦溝用窄腦壓板進入血腫腔, 在顯微鏡下盡量完全清除或大部分清除血腫, 后止血放置引流管, 將骨瓣棄去；如血腫破入腦室, 則選擇側腦室穿刺置管外引流。③單側或雙側腦室外引流術：以腦室出血為主或腦室鑄型的患者。此手術在置管后對血腫進行沖洗并輕度負壓抽吸, 術后自引流管內注入尿激酶1萬U/d,夾閉引流管4 h后放開。患者術后均禁止劇烈波動, 并將血壓控制在149/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 同時給予止血、神經營養、脫水、預防感染等常規措施。

1.3 評價標準［3］三組患者均于術后2年內隨訪, 并按日常生活能力分級法對患者的預后情況進行評價。1級：生活完全恢復；2級：生活部分恢復, 可以獨自生活；3級：生活部分恢復, 但需要幫助；4級：生活未能恢復, 需長期臥床；5級：處于植物狀態。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

通過ADL評價方法對三組患者術后2年內的預后情況進行評價, A組1級、2級、3級比例明顯高于B組與C組, 4級、5級及死亡率比例明顯低于B組與C組(P＜0.05), 表明A組預后明顯優于B組與C組；而B組預后也較優于C組(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者不同手術時機的恢復情況比較［n(%)］

3 討論

高血壓腦出血是中老年人群的常見疾病, 且手術方法較多并各具優點和缺點, 基本上都是根據患者不同的出血部位、出血量及血腫破入腦室的情況而選擇不同的手術方式, 常用的手術方法包括小骨窗血腫清除術、錐顱血腫碎吸術、開顱血腫清除并去除骨瓣減壓術、單側或雙側腦室外引流術等。錐顱血腫碎吸術主要針對的患者為血腫較小, 其意識較為清醒, 并GCS評分較高, 此手術的創傷較小, 且操作簡單, 并能有效的降低手術相關的并發癥的發生率。但其手術的缺點也較明顯, 如不能在直視下進行穿刺, 并且有很大的可能再次出血及不能徹底的清除血腫, 減壓也不充分, 不適合血腫較大或有腦疝的患者使用。由2007年更新的自發性腦出血診治指南、美國心臟協會、美國卒中協會卒中理事會、高血壓研究理事會及護理質量和結果跨學科研究組通過大量病例對照研究認為［4］, 盡管在血腫內注射尿激酶可減輕血腫的負荷及減低死亡的危險因素, 但是再出血率將會更高, 術后的機體功能并無改善, 其有效性目前也還不清楚。所以, 對于年齡較大的患者, 且出血部位表淺或量少, 最好選擇小骨窗血腫清除術, 而對于出血部分不深, 但出血量大、中線嚴重移位并伴有腦疝的患者可選擇開顱血腫清除術。

但不管選用何種手術方式治療, 對于手術時機的掌握都非常重要。據有關研究表明［1-3］, 患者腦出血后20~30 min內就會形成血腫, 待血腫自行停止6 h后, 血腫周圍就會出現水腫并逐漸加劇, 從而導致血腫周圍的腦組織出現壞死情況, 如不及時對血腫進行清理, 在12 h后周圍腦組織就會出現病變, 從而致使嚴重腦損傷。所以說血腫的壓迫時間與患者的致殘率、死亡率是存在直接關系的, 并且最理想的手術時機是在出血后7 h內。本文通過對162例重癥高血壓腦出血患者分成A組超早期手術組(出血后7 h內), B組早期手術組(出血后8~24 h內), C組延遲手術組(出血24 h后)治療后, 經隨訪的方式對患者進行預后比較(見表1), 可以明確看出A組預后效果明顯優于B組和C組, 而B組預后也較優于C組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述, 想要有效的降低高血壓腦出血患者的致殘率及死亡率, 要對患者盡早的進行手術干預, 最理想的手術時機是在出血后7 h內, 并根據患者不同的情況選擇最合適的手術方法, 從而提高患者的治療效果及預后恢復。

［1］ 劉占鰲, 史紅奎, 裴艷琴.重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式臨床分析.中外婦兒健康, 2011(8):228-229.

［2］ 方紹強.重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式探析.中國實用醫藥, 2013, 8(25):50-51.

［3］ 高晨, 周敏慧, 劉耀明, 等.重癥高血壓腦出血手術治療時機及預后分析.中國康復, 2010(2):115-117.

［4］ 蘇斌.重癥高血壓腦出血患者的手術時機和手術方式與療效的關系分析.當代醫學, 2012(29):68-70.

2014-07-08］

338000 江西省新余市人民醫院神經外科