無創正壓通氣治療AECOPD并早期肺性腦病的臨床分析

劉克運

無創正壓通氣治療AECOPD并早期肺性腦病的臨床分析

劉克運

目的 探討無創正壓通氣(NPPV)對慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)并早期肺性腦病患者的臨床療效。方法 30例呼吸內科行無創通氣的AECOPD并早期肺性腦病患者, 觀察治療前及治療2、24 h后的血氣分析變化及臨床變化。結果 本組30例患者中3例改行有創通氣治療, 2例放棄治療, 25例(83%)血氣分析結果明顯改善, 與治療前比較；動脈血二氧化碳分壓水平降低(P＜0.05), 動脈血氧分壓水平升高(P＜0.05), pH值升高(P＜0.05)。結論 應用BIPAP呼吸機輔助通氣治療AECOPD并早期肺性腦病療效確切, 能迅速改善AECOPD的氣體交換。

肺性腦病；慢性阻塞性肺疾病；急性加重；無創正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床的常見病和多發病。肺性腦病(PE)是慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的嚴重并發癥, 是COPD合并呼吸衰竭死亡的重要原因, 是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經系統癥狀的綜合征。無創正壓通氣(NPPV)是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法, 普遍用于治療AECOPD伴呼吸衰竭患者, 然而對肺性腦病患者是否適宜臨床仍存在爭議。本院采用雙水平無創正壓通氣(BIPAP)對AECOPD并早期肺性腦病患者進行治療, 取得了較好的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1~6月在本院呼吸內科行無創通氣的AECOPD并早期肺性腦病的30例患者的臨床資料。其中男17例, 女13例, 平均年齡69.5歲。所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組慢性阻塞性肺疾病診治指南［1］中COPD診斷標準及呼吸衰竭診斷標準, 并伴有由于缺氧和CO2潴留所致神經精神障礙群即肺性腦病, 臨床表現有意識障礙, 神經、精神癥狀和定位神經體征。

1.2 方法 30例患者均給予常規抗感染、解痙平喘、祛痰、保護胃黏膜、應用糖皮質激素, 并應用經口鼻面罩無創雙水平正壓通氣。根據患者病情設置各項參數, 選擇自主呼吸定時模式(S/T), 備用頻率12次/min, 吸氣壓力(IPAP)從4~8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼氣壓力(EPAP)從2~3 cm H2O開始, 經5~10 min適應治療參數, IPAP逐漸增加, 最大加至20 cm H2O, EPAP范圍4~8 cm H2O, 吸入氧濃度(FIO2)25~75 L/min, 根據動脈血氣分析和動脈血氧飽和度(SaO2)的情況對上述參數進行調整, 保證患者的SaO2維持在90%以上, 觀察記錄治療前、治療后血氣分析［pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)］、血壓(BP)、呼吸頻率及意識障礙的改變。

1.3 觀察指標 血氣指標(pH、PaCO2、PaO2)與臨床轉歸。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

30例患者經無創通氣治療后, 25例血氣分析結果明顯改善, PaCO2明顯下降, PaO2明顯上升, pH值上升, 意識障礙有不同程度的好轉, 病情逐漸穩定后脫機, 最終好轉出院。在通氣過程中并發腹脹2例, 經抑酸、護胃及胃腸減壓等處理, 患者亦可耐受。1例并發上消化道出血轉ICU行有創通氣。經治療2例血氣狀況無改善、意識狀況惡化, 轉ICU行有創通氣治療(其中1例患者因氣道分泌物多)。2例患者家屬要求放棄治療, 自動出院。治療前后血氣分析情況見表1。

表1 25例治療有效患者通氣前后血氣指標的變化( x-±s)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重導致嚴重的低氧血癥及二氧化碳潴留可引起肺性腦病。肺性腦病是導致慢性阻塞性肺疾病患者死亡的主要原因之一, 它是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經系統癥狀的一種綜合征［2］。改善通氣, 糾正缺氧及二氧化碳潴留是治療AECOPD合并肺性腦病的關鍵。

無創機械通氣為壓力支持通氣, 采用鼻或口鼻罩雙正壓呼吸機(即BIPAP)通氣, 無創性能好、同步性能優越、漏氣補償功能強［3］。BIPAP通氣模式為雙向壓力支持通氣, 吸氣時給予一個較高的吸氣壓(IPAP), 作為壓力支持, 幫助患者克服氣道阻力, 從而增加潮氣量, 增加肺泡通氣量, 降低PaCO2, 使患者呼吸做功和氧耗量明顯減少, 減輕呼吸肌群的疲勞；呼氣時又能立即自動調低到較低的呼氣正壓(EPAP),抵消內源性呼氣末正壓(PEEP), 增加功能殘氣量, 減少無效死腔, 改善通氣/血流比值, 防止肺泡萎陷, 促使肺泡氣向血液彌散, 改善彌散功能, 使肺泡內二氧化碳排出, 有效的改善COPD呼吸衰竭患者肺泡氧的交換, 達到提高PaO2, 降低PaCO2的目的。NPPV采用自主呼吸定時模式(S/T), 具有備用呼吸頻率, 擁有靈敏的呼吸同步性能, 即便是患者出現呼吸暫停或窒息時, 呼吸機仍會按預設的壓力、呼吸頻率、吸呼比給予患者進行通氣, 保證了患者的安全, 因而可以應用于肺性腦病患者的治療。

在本文觀察中, AECOPD并早期肺性腦病的30例患者經無創通氣治療后, 25例血氣分析結果明顯改善, PaCO2明顯下降, PaO2明顯上升, pH值上升, 意識障礙有不同程度的好轉, 病情逐漸穩定后脫機。無創正壓通氣不能清除呼吸道分泌物, 氣道分泌物引流不暢可致氣道阻力增加, 引起通氣量的下降, 加重CO2潴留。COPD呼吸衰竭合并肺性腦病患者使用無創通氣首先要注意有無痰液堵塞, 注意吸痰護理,準備鼻導管吸痰, 必要時行纖維支氣管鏡吸痰, 通暢氣道。本文中1例患者因氣道分泌物多, 無創正壓通氣治療無效,行有創機械通氣治療。AECOPD并肺性腦病患者存在精神障礙、神經系統癥狀, 給予無創通氣時誤吸和吞咽氣體致腹脹可能性較大。本文觀察的30例患者中在通氣過程中并發腹脹2例, 經抑酸、護胃及胃腸減壓等處理, 腹脹減輕, 患者可耐受。

綜上所述, NPPV是治療AECOPD合并早期肺性腦病的一項有效、安全、簡便的治療方法, 早期使用可避免氣管插管或切開。把握時機是治療成敗的關鍵, 因此, 在臨床上對早期肺性腦病的患者應在綜合治療的基礎上, 盡早使用BIPAP, 可明顯改善患者臨床癥狀, 改善血氣指標(提高PaO2、SaO2, 降低PaCO2, 糾正pH值)。同時密切觀察患者病情變化, 如情況無改善或加重時應及時行有創機械通氣治療。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志, 2002, 25(8):453-460.

［2］ 金惠銘, 王建枝.病理生理學.北京:人民衛生出版社, 2011: 189.

［3］ 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南.中華急診醫學雜志, 2007, 16(4):350-357.

Clinical analysis of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of AECOPD combined with early pulmonary encephalopathy

LIU Ke-yun.
Shandong Liaoshan County People’s Hospital, Jining 272600, China

Objective To investigate the clinical effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) combined with early pulmonary encephalopathy.Methods A retrospective analysis was made of 30 cases of AECOPD combined with early pulmonary encephalopathy undergone NPPV.The blood gas analysis changes and clinical changes before treatment and after 2 h and 24 h of treatment were observed.Results Among the 30 cases in the group, there were 3 cases undergone invasive ventilation treatment instead, 2 treatment abandoning cases, and 25 cases (83%) with obvious improvement in blood gas analysis.Compared with indexes before treatment, arterial partial pressure of carbon dioxide levels were decreased (P<0.05), arterial partial pressure of oxygen levels were increased (P<0.05), and pH was increased (P<0.05).Conclusion The application of BIPAP ventilator assisted ventilation in the treatment of AECOPD combined with early pulmonary encephalopathy has precise effect, and it can rapidly improve the gas exchange in AECOPD.

Pulmonary encephalopathy; Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Noninvasive positive pressure ventilation

2014-06-20］

272600 山東省梁山縣人民醫院