不同壓力控制性肺膨脹對急性呼吸窘迫綜合征患者吸痰后肺復張的影響

崔勇 崔吉文 黃霞

[摘要] 目的 探討不同壓力控制性肺膨脹（SI）對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者吸痰后肺復張的影響。 方法 選取重慶三峽醫院急救ICU科2012年9月～2014年1月的ARDS患者40例，隨機分為P0、P1、P2、P3、P4組，每組各8例，分別采用0、30、35、40、45 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）壓力進行肺復張。記錄患者吸痰后SI肺復張的呼吸力學指標及血流動力學指標。 結果 ①P1、P2、P3、P4組肺復張后肺容積、肺動態順應性（Cd）值明顯高于P0組，差異有統計學意義（P < 0.05）；P1、P2、P3、P4組肺復張后肺復張后氣道峰壓（PIP）、氣道平均壓（Pm）、氣道平臺壓（Pplat）明顯低于P0組，差異有統計學意義（P < 0.05）；P1～P4組間差異無統計學意義（P > 0.05）。②P1、P2、P3、P4組實施SI后其平均動脈血壓（MAP）、平均肺動脈壓（PAP）、中心靜脈壓（CVP）與P0比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。P3、P4組心率（HR）分別與P1、P2、P3組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 30、35 cm H2O為實施SI治療ARDS患者的適合壓力。

[關鍵詞] 控制性肺膨脹；急性呼吸窘迫綜合征；吸痰；肺復張

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）07（c）-0031-04

控制性肺膨脹（sustained inflation，SI）是一種肺泡復張手法，近年來研究較多，對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）有良好的療效[1]。機械通氣時給予患者足夠的氣道壓力并持續一段時間，能夠在一定程度上使塌陷的肺泡充分開放，增加肺泡的穩定性，改善氧合，降低肺損傷。SI作為一種肺復張策略，可增加肺容積及功能殘氣量[2]。本文旨在探討SI不同壓力水平對ARDS患者吸痰后呼吸力學指標及血流動力學指標的影響，從而對ARDS的治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶三峽醫院急救ICU科2012年9月～2014年1月的ARDS患者40例。納入標準：根據2006年中華醫學會重癥醫學分會制定的ARDS診斷標準[3]：治療前呈進行性低氧血癥，一般氧療難以糾正，動脈血氧分壓（PaO2）<50 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或氧合指數[PaO2/吸入氧濃度（FiO2）]<200 mm Hg；在一般氧療條件下，低氧血癥有一定程度改善，患者呼吸做功明顯增加，但引起ARDS的原發病因尚未去除，符合有創機械通氣的適應證[4-5]。排除標準：血液動力學及呼吸系統指標在發病6 h后仍不穩定的患者（包括血氣胸、連枷胸等胸壁疾病）。40例ARDS患者的急性生理慢性健康評分（APACHEⅡ）為（23.2±3.6）分，其中男26例，女14例，年齡21～90歲，平均（62.78±23.65）歲。疾病診斷；多發傷9例，膿毒癥4例，有機磷農藥中毒3例，肺部感染14例，胰腺炎5例，感染性休克3例，胃腸道術后2例。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將40例患者按隨機數字表法分為P0、P1、P2、P3、P4組，每組各8例，分別采用0、30、35、40、45 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）壓力進行肺復張。各組性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2.2 基礎通氣 觀察對象均采取氣管插管或氣管切開接呼吸機機械通氣，通氣模式為輔助/控制通氣（A/C通氣）、同步間歇指令通氣（SIMV）、自主呼吸模式（SPONT），采取針對ARDS的肺保護通氣策略，通氣時間均>24 h，持續心電、血壓及脈搏血氧飽和度（SPO2）監測。給予咪達唑侖使患者充分鎮靜。所有患者均使用Evita 4呼吸機（Drager公司），容量控制通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率20次/min，呼氣末正壓（PEEP）10 cm H2O，吸氣時間25%，吸氣暫停時間5%，FiO2 45%。

1.2.3 吸痰方法 當出現肺部聽診可聞及痰鳴音、氣道峰壓（PIP）報警、SPO2下降>3%的時候進行吸痰，將吸痰管在氣管插管內30 cm深度時開始負壓吸痰，吸引15 s，停止吸痰，測量肺容積。

1.2.4 控制性肺膨脹方法 肺復張采取的措施為將容量控制通氣改為壓力控制通氣，持續氣道正壓增加至30～45 cm H2O，持續30 s，肺復張后給予基礎通氣。任何原因所致的患者與呼吸機脫離，病情達到基線水平后都要重新進行肺復張。當出現以下情況時需中止肺復張：①SPO2<85%；②平均動脈壓（MAP）<60 mm Hg或下降>20 mm Hg；③出現新的心律失常；④心率（HR）<60次/min或>150次/min；⑤出現氣胸等嚴重的并發癥。

1.3 檢測指標

記錄吸痰前、后以及進行肺復張策略后的肺復張效果。即呼吸力學指標：肺容積、PIP、氣道平均壓（Pm）、氣道平臺壓（Pplat）、肺動態順應性（Cd），肺復張容積=V20（PEEP）+△FRC-V20（ZEEP）[6]。血流動力學指標：MAP、HR、平均肺動脈壓（PAP）、中心靜脈壓（CVP）。

1.4 實驗方法

各組別患者根據臨床需要對患者進行吸痰，吸痰后SI復張壓力的選擇按照分組要求，在肺復張前后分別監測呼吸力學指標及血流動力學指標，從呼吸機面板上直接讀取Cd的變化，肺復張完畢繼續給予患者基礎通氣。根據臨床需要（或至少間隔30 min以上）進行第2次吸痰，按照組別以不同壓力實施SI，取3次平均值。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組不同壓力控制性肺膨脹后呼吸力學指標變化情況

P1、P2、P3、P4組肺復張后肺容積、Cd值明顯高于P0組，差異有統計學意義（P < 0.05）；P1、P2、P3、P4組肺復張后PIP、Pm、Pplat明顯低于P0組，差異有統計學意義（P < 0.05）；P1～P4組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 各組不同壓力控制性肺膨脹后血流動力學指標變化情況

P1、P2、P3、P4組實施SI后其MAP、PAP、CVP與P0組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。P3、P4組HR分別與P1、P2、P3組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

ARDS是指除心臟因素外各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性加重的呼吸衰竭，其臨床表現為呼吸頻數和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥[7-8]，其病理生理改變為肺內分流增加、肺順應性降低及通氣、血流比例失調。ARDS早期由于肺泡表面活性物質喪失，肺泡、肺間質水腫，從而使肺泡塌陷，肺容積減少及肺順應性降低[9]。關于ARDS患者吸痰后是否需要進行肺復張國內外研究甚少。研究證實，吸痰能夠引起肺容積減少，致使肺泡萎陷[10-11]。肺容積明顯減少是ARDS患者的主要病理生理特點之一，因此每次吸痰使肺泡塌陷，而肺組織將遭受一次缺氧打擊，臨床上反復吸痰必將加重這一損害。鄧朝霞等[12]研究表明，實施SI后，肺容積顯著增加，氣道壓力降低，肺靜態順應性顯著提高，氧合明顯改善。陳永銘等[10]動物實驗結果提示，吸痰加重ALI綿羊的肺泡塌陷。吸痰能導致支氣管痙攣，肺泡通氣不足而加重肺泡塌陷。同時，吸痰時負壓抽吸導致肺泡塌陷，加重肺泡塌陷；Lu等[13]和Brochard等[14]研究使用CT法也證實吸痰后肺容積明顯減少。因此，為保證ARDS患者吸痰后氧合，使萎陷的肺泡開放，提出了肺復張策略。

SI是一種肺復張方法，機械通氣時給予足夠的氣道壓力并持續一段時間，使萎陷的肺泡充分復張，增加肺泡的穩定性，增加機體氧合[15]，增加肺容積及功能殘氣量[16-17]。SI是需要一定的壓力的，肺復張的關鍵在于合理選用SI的壓力。選擇一個既能顯著改善氧合，增加肺容積，提高肺順應性，又不加重肺損傷，而且對血流動力學影響甚小[18]的理想復張壓力是十分必要的。目前有文獻報道，實施SI的壓力25～60 cm H2O[19]。同時Lapinsky等[20]研究表明，壓力30～45 cm H2O的SI持續20 s，能較好改善患者氧合及血氧飽和度，無氣壓傷及其他不良反應。

本研究發現ARDS患者吸痰后使用SI的壓力在30～45 cm H2O較P0組能顯著增加肺容積、改善Cd，同時PIP、Pm、Pplat均顯著低于P0組，因此應用SI有利于避免機械通氣造成的肺損傷，對ARDS具有肺保護作用。SI時選擇30～45 cm H2O的壓力，對減輕ARDS的肺損傷是安全可靠的。隨著壓力水平的進一步增加，P1～P4組間差異無統計學意義，說明進一步增加SI的壓力對改善ARDS患者吸痰后的呼吸力學指標無益。同時本研究發現ARDS患者吸痰后SI的壓力在30～45 cm H2O之間與P0組比較，其MAP、PAP、CVP無顯著差異，而HR則變化較大，壓力水平為40、45 cm H2O時，心率變化的差異有統計學意義，提示SI壓力水平為30、35 cm H2O時對血流動力學無顯著影響。當然增加SI壓力時HR增快的原因也可能是由于肺容積升高或者應用PEEP導致胸腔壓力增高、血液回流減少的緣故[21-25]。

因此，結合呼吸力學及血流動力學指標綜合考慮，30～35 cm H2O是實施SI的最佳壓力。實施SI時采用較高的壓力可能會導致肺泡過度膨脹，加重肺損傷，增加心率，同時增加惡性心律失常等不良事件的可能性。合理應用SI不僅不會產生氣壓傷，而且還有利于減輕肺損傷。

[參考文獻]

[1] 鄭剛.不同肺復張方法對急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].四川醫學，2013， 33（3）：358-360.

[2] Rimensberger PC，Cox PN，Frndova H，et al. The open lung during small tidal volume ventilation：concepts of recruitment and “optimal” positive end expiratory pressure [J]. Crit Care Med，1999，27（9）：1946-1952.

[3] 中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）[J].中國危重病急救醫學，2006，18（12）：706-710.

[4] 劉大為.實用重癥醫學[M].北京：人民衛生出版社，2011：497-499.

[5] 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）[J].中國危重病急救醫學，2007，19（2）：65-72.

[6] Ranieri VM，Eisea NT，Carbeil C，et al. Effects of positive endexpiratory pressure on alveoar recruitment and gas exchange in patients with acute respiratory distress syndrome [J]. Am Rev Respir Dis，1991，144（3）：544-551.

[7] 葉任高，陸再英.內科學[M].6版，北京，人民衛生出版社，2005：143-145.

[8] Singh P，Ramasethu R，Sharma A. Prone ventilation and critical care management of severe ARDS and multiorgan failure in a young patient [J]. Med J Armed Forces India，2014，70（1）：85-88.

[9] Jonathan D，Andrew T，David M，et al. Changes in lung cornposition and regional perfusion and tissue distribution in patients With ARDS [J]. Respirology，2011，15（8）：1265-1272.

[10] 陳永銘，邱海波，楊毅.控制性肺膨脹對急性肺損傷綿羊吸痰后肺復張容積的影響[J].中華急診醫學雜志，2004， 13（5）：302-305

[11] Beuret P，Philippon B，Fabre X，et al. Effect of tracheal suctioning on aspiration past the tracheal tube cuff in mechanically ventilated patients [J]. Ann Intensive Care，2012，2（1）：45-48.

[12] 鄧朝霞，文亮，劉明華.控制性肺膨脹對急性肺損傷患者肺氣體交換及氧代謝的影響[J].中國急救醫學，2003， 23（1）：18-20.

[13] Lu Q，Andre C，Phlippe C，et al. A computed tomographic scan assessment of endotracheal suctioning-induced bronchoconstriction in ventilated sheep [J]. Am J Respir Crit Care Med，2000，162（5）：1898-1904.

[14] Brochard L，Mion G，Isabery D，et al. Constant-flow insuffiation prevents arterial oxygen desaturation during endotracheal suctioning [J]. Am Rev Respir Dis，1991，144（2）：395-400.

[15] 許紅陽，邱海波，楊毅，等.控制性肺膨脹對急性呼吸窘迫綜合征綿羊肺復張的影響[J].中華麻醉學雜志，2004， 24（8）：600-603.

[16] Rimensberger PC，Cox PN，Frndova H，et al. The open lung during small tidal volume ventilation：concepts of recruitment and "optimal" positive end expiratory pressure [J]. Crit Care Med，1999，27（9）：1946-1952.

[17] Klingenberg C，Sobotka KS，Ong T，et al. Effect of sustained inflation duration；resuscitation of near-term asphyxiated lambs [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2013，98（3）：222-227.

[18] Arnal JM，Paquet J，Wysocki M，et al. Optimal duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS patients [J]. Intensive Care Med，2011，37（10）：1588-1594.

[19] Cakar N，der Kloot TV，Youngblood M，et al. Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic acid-induced lung injury model [J]. Am J Respir Crit Care Med，2000，161（6）：1949-1956.

[20] Lapinsky SE，Aubin M，Mehta S，et al. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure [J]. Intensive Care Med，1999，25（11）：1297-1301.

[21] 李景艷，鄧亞軍，霍艷華，等.肺復張策略成功救治極低體重兒呼吸窘迫綜合征一例[J].中國醫藥，2012，7（9）：1068.

[22] 張奕威，戴何興，陸東健，等.靶器官保護策略對急性肺損傷的防護作用[J].中國醫藥，2013，8（2）：162-164.

[23] 戴景存.肺保護性機械通氣聯合早期壓力控制性肺復張對肺外源性急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].疑難病雜志，2011，10（10）：741-743.

[24] 戴景存.連續性血液凈化對肺外源性急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].中國醫藥，2012，7（9）：1074-1076.

[25] 韓扣蘭，邱海波，譚焰，等.控制性肺膨脹治療急性呼吸窘迫綜合征后最佳PEEP選擇[J].山東醫藥，2009，49（44）：34-36.

（收稿日期：2014-04-05 本文編輯：李繼翔）