發現“盲區”，在學科探索的道路上永不止步

劉志學

2014年6月26日下午。北京。解放軍總醫院第一附屬醫院西醫療樓8樓普外病區普外科副主任姚勝教授辦公室。在這里，本刊記者對姚勝教授做了一場有可能引起我國疝和腹壁外科學術領域廣泛矚目的采訪。因為在這次采訪中，記者第一次了解到了在該學術領域尚未聞及的兩個新概念——“發生造口旁疝的孔口應力集中學說”和“腹腔粘連綜合癥”。

這是姚勝教授在他近30年的普外科臨床學科探索中相繼“發現”的“盲區”——任何學科發展過程中未被前賢研究總結出的循證醫學理念或者是概念，我們都可以稱之為“學科盲區”。

新材料的應用使腹壁外科

得到了迅猛發展

采訪一開始，姚勝教授操著略帶南方口音的普通話向記者簡單介紹了他的求學和從醫經歷：“其實我上學和就業挺順利的”，他說，“我祖籍河北省河間市，父母都是‘老革命，上世紀50年代中期舉家遷去了福建，我便成了‘福建人，因為我出生在那里。1986年高中畢業后，我考入了設在廣州的解放軍第一軍醫大學——我們那一屆，趕上了醫學臨床6年的學制改革，所以，我讀了6年的臨床醫療本科，畢業后便于1992年分配到了解放軍304醫院，也就是現在的解放軍總醫院第一附屬醫院……我到了304醫院后，先是在各科室輪轉了兩年，最后被定崗在普外科，一直干到現在……”

姚勝教授盡管語氣很輕松，但記者知道，正是這6年的院校學習，為他以后在醫學領域所取得的頗多成就奠定了堅實的基礎。至今，他的軍銜已經是技術7級，并擔任著普外科行政副主任。

“分配到304醫院之后，我很榮幸地遇到了名師”，姚勝教授謙遜地介紹說，“我們普外科的老主任李基業教授，是我國疝和腹壁外科的開拓者之一。他把我領進了疝和腹壁外科的學科大門。同時，我還師從馬頌章教授等學者，選擇了胃腸腫瘤微創治療、腹壁疝修補、甲狀腺乳腺疾病診治、痔瘺無痛治療等作為主要學術研究方向。”

談完他的求學和從醫經歷之后，姚勝教授向記者簡要介紹了國內外疝和腹壁外科的學術發展狀況。他認為，疝和腹壁外科在普外科是一門新興的專業學科。“說是‘新興的專業學科，并不是說疾病是‘新興的，而是這方面的學術發展特別快；尤其是新型醫療材料的應用，使這門學科得到了迅猛的提高——比如說生物補片。”

姚勝教授繼續介紹說，疝盡管有多種，但臨床上以“切口疝”最為常見。看似簡單的切口疝在治療上難度卻很大，復發率很高。究其原因，是因為傳統手術方式是將切口疝周圍的組織強行拉在一起縫合，這由于不符合正常的生理規律，所以患者痛苦大，術后并發癥多，復發率達30%至50%。

姚勝教授接著說：“1986年，美國醫師Lichtenstein提出了‘無張力修補術這一概念。當時，歐美同行們研制出了高分子人工生物材料，作為‘修補材料用以加強腹股溝管的后壁，這種方法克服了傳統手術——即不用補片的縫合修補法——對正常組織解剖結構的干擾，而且修補后周圍組織無張力，所以才命名為‘無張力疝修補術。目前常用的有平片式無張力疝修補和疝環充填式無張力疝修補術。這種術式設計科學、合理，符合正常的解剖和生理要求；與傳統手術方法相比，這種手術損傷小、時間短，術后疼痛輕、康復快，并發癥少、復發率低，手術適應范圍大；同時，新材料的應用更為手術成功提供了保障，也使疝和腹壁外科得到了迅猛發展。”

“我國在上世紀90年代中期引進這一學術理念并應用到臨床。”姚勝教授繼續介紹說，“我們基本上走的是‘先臨床、后科研的路子——先學習人家的技術，再發展我們自己的學術研究。我們科在國內是較早開展這類技術的團隊，我們的老主任李基業教授在1999年中華醫學會成立外科分會疝和腹壁外科學組時，就是當初參與組建科學組的5位專家之一。”

談及我國在該領域的學科地位，姚勝教授認為：“我國目前在疝和腹壁外科領域，至少在亞洲地區是領先的，這一點毫無疑問；和歐美地區相比較，他們的學科發展體現在材料學方面，而我們則在醫療技術方面比較領先，至少是和國際接軌的；也就是說，這個學科在我國雖然‘年輕，但學術研究卻發展得很快。”

提出“發生造口旁疝的

孔口應力集中學說”

姚勝教授最為感慨的是我國在疝和腹壁外科學科發展方面“材料學的研究方面的欠缺，所以，我們總是被別人牽著鼻子走”。

姚勝教授認為，西方國家在材料學方面有著獨特的優勢；反觀我國，最苦惱的是缺少我們自己發明的好的外科材料。其主要問題是我國醫生在工程學方面的學術視野較為狹窄，在這方面的綜合素養有欠缺，“歐美國家的很多醫生，都是學完工科，才去學醫的，而我們大部分醫生都沒有工程學、物理學、材料學等的學術造詣，就是埋頭在臨床去研究怎么治療疾病，從而禁錮了更廣闊的學術視野。”

基于這些認知，姚勝教授在積累了大量的臨床經驗后認識到，高分子人工生物材料作為補片應用于臨床，也有無法忽視的弊端，比如說患者會有強烈的“體內異物感”。在這一領域，未來在材料學方面，將向脫細胞基質材料發展。“但是，脫細胞基質材料作為生物補片的一種，仍有它的不足之處，將來我們如果能夠改進這方面的問題，就能給患者提供更好、更完美的醫學服務。”姚勝教授說。

在這種孜孜以求的探索精神驅動下，2014年4月份，姚勝教授在治療切口疝方面提出了一個新觀點——“發生造口旁疝的孔口應力集中學說”。

在闡述這一學術新觀點時，姚勝教授先介紹說：“在臨床上，巨大的切口疝在修補材料應用之前幾乎是手術禁區，因為按照傳統的治療方法做手術，其復發率幾乎是100%，直到修補材料出現之后，這一問題才得到根本性解決。材料學在這一領域發展到現在，切口疝復發率已大大降低，但在疝與腹壁外科這一領域，我們仍有一些疾病治療效果很不理想，比如‘造口旁疝。這種疾病臨床治療不僅難度較大，而且復發率也比較高，至今仍是個學術難點。”

為了能夠更充分地說明問題，姚勝教授又介紹說，造口患者目前在全球有百萬之多，據推測，我國每年也有10萬人因各種原因接受造口手術治療；而造口旁疝則是造口常見的并發癥，資料顯示其發生率在3%至10%之間，并隨著時間的推移呈遞增趨勢。“造口旁疝嚴重影響著患者生存質量，病情嚴重時甚至能危及生命。”

姚勝教授說，目前學界認為造口疝的發生與造口位置的選擇不當、手術操作不當、腹內壓力的升高、營養狀況不佳等因素有關。國內外文獻有關造口旁疝的研究，一般著重于改進手術方法，如預防性放置補片、經腹直肌切口等，以減少造口旁疝的發生率及造口旁疝發生后的治療，如開腹補片修補術，腹腔鏡修補術等；而對其發病機理的研究較為少見。

姚勝教授還介紹說，因為造口旁疝的發病因素比較多，所以臨床上對于造口旁疝的防治仍有許多困難。經過多年的臨床觀察研究，姚勝教授認為，造口旁疝的發生雖與諸多因素有關，但綜合當前的研究結果來看，其本質上仍是腹壁的平衡被打破，導致其對壓力的承受必然弱于正常腹壁，于是，長時間的壓力作用將導致旁疝的發生。

“在臨床工作中，有一種現象值得關注，即造口旁疝大多數發生在造口的外上方，為什么會產生這種現象？”姚勝教授接著闡述說，這個問題單純地用腹腔壓力不可能解釋。從物理學的角度去分析，其“孔徑學說”或許可以解釋這種現象。因為這種現象可能是在腹壁的平衡被打破時，一些力共同作用的結果。這在力學上已證實存在著孔口附近應力集中的現象；也就是說，某一平面上如果存在一孔口，當平面受力時，力的均勻分布就被打破了，在孔口附近的受力要明顯高于其他部位的受力。

“那么，腹壁造口后是否也存在這種孔口附近應力集中的現象呢？又與哪些力有關呢？”對此，姚勝教授根據多年的臨床經驗分析說，“這有可能與腹腔壓力、腸管蠕動力、腹壁肌肉收縮力有關，可能由于造口附近應力分布不均，加上肌肉組織的各向異性，最終導致外上方腹壁肌層的撕裂，造成缺口，從而導致造口旁疝的發生……”

意識到這一問題后，自2009年開始，姚勝教授便對這一發現集中開展了臨床研究，并于2010年4月，正式將其發現命名為“發生造口旁疝的孔口應力集中學說”。

目前，姚勝教授的這一學術探索，已經被諸多同道認為，該研究對于闡明造口旁疝的發生機制具有重要意義，并且為造口旁疝的防治提供了新的理念和線索，為疝和腹壁外科應用力學研究提供了新的思路；在疝和腹壁外科領域，不但具有新穎性，更具有創新性，是發展我國疝和腹壁外科學術的一項較具重要意義的學科探索。

發現“腹腔粘連綜合癥”

2012年11月，51歲的安徽女患者商×因兩年前感覺肚子隱隱疼痛，后逐漸加重，先后跑了上海、南京、合肥等多家醫院，查了胃腸鏡、B超、CT，甚至腫瘤標志物等，花了數萬塊錢，醫生說是腸炎，吃藥治療一年多沒有效果，隨后于當年11月初慕名找到姚勝教授求治。姚勝教授仔細詢問了她的病情，又了解到她在4年前曾做過闌尾炎手術，考慮可能是膜腹粘連綜合癥。隨后，姚勝為她施行了腹腔鏡下腹腔粘連松解手術，困擾了商女士兩年多的病痛頓時消除了……

事實上，類似商女士這樣的患者，姚勝教授接診了很多，僅在商女士就診之前的10月份的一個月內，就遇到了3例癥狀相似的患者。經過大量的臨床分析，他發現這樣的患者往往輾轉許多醫院之間，做了許多檢查，就是查不出原因，導致精神壓力很大，甚至懷疑自己得了腫瘤。因為這種疾病和腸炎、結腸炎雖然在臨床表現上有些相似，因而往往會導致誤診、漏診。

經過進一步的臨床觀察，姚勝教授發現，腹部手術患者一般都會存在不同程度的腹腔粘連。手術后的短時間內由于黏膜粘得緊，反而沒有什么疼痛感，隨著時間的推移，粘連的腹腔臟器如大網膜、腸管等牽拉壁層腹膜，因壁層腹膜受脊神經交叉支配，有的由于耐受能力較差，常會感覺牽拉、墜漲或隱隱約約的肚子疼，在精神壓力過大、工作較勞累或活動較多時會尤為明顯。這種疼痛用胃腸鏡、B超等很難查出原因，在腹腔鏡下可以發現患者腹膜粘連……

于是，在2012年年底，姚勝教授在腹壁外科領域正式提出了“腹腔粘連綜合癥（Abdominal cavity adhesion syndrome）”的新概念。他將這種病癥定義為單純性術后腸粘連（術后6個月以上）出現發生在腹壁切口處的慢性腹痛，但并無梗阻癥狀，卻出現了消化道以外的癥狀，例如存在焦慮狀況、伴隨有睡眠障礙、體重下降，嚴重影響患者的工作和生活，而且常常伴有情感障礙。

“但是，腹腔粘連的診斷目前尚缺乏理想的客觀影像學檢查。”姚勝教授進一步闡述說，但現代腹腔鏡技術卻在腹部疑難病及創傷診斷中顯示了重要作用。經包括影像學在內的其他方法不能確診者，腹腔鏡檢查治療可顯示出特有的價值；和開腹手術相比，引發腹腔內再粘連的概率大為降低，成為治療腸粘連最具潛力的發展方向。

通過檢索國內外文獻，姚勝教授發現，腹腔粘連綜合癥的病理學基礎是神經病理性疼痛，當時在國際上尚未有人對此類患者做出這樣的歸納和概述；也就是說，他是在國內外學界第一個提出“腹腔粘連綜合癥”這一概念的學者。這一概念的確立，不但推動了腹壁外科的學科發展，在臨床上，根據這一新的理念，姚勝教授給予合并抗焦慮治療，還取得了很好的治療效果……

“……住院期間，我們不僅領略了姚主任妙手回春的高超醫術，而且也感受到了他對病人那種發自心的關懷、照顧。姚勝主任不僅醫德高尚、醫術高超，而且他帶領的團隊也非常敬業，對病人認真負責。姚主任，我們全家向您和您的團隊表示深深的敬意……”這段話是在國內某醫學網站上，患者家屬在姚勝的個人主頁上的留言，類似這樣的留言還有很多。一位山西大同的女患者，甚至在自己的博客上洋洋灑灑地寫了一篇3000多字的文章，記錄自己在姚勝教授那里的治療過程和感慨。“我感覺我的好日子過完了。”這是這位女患者在被姚勝教授確診為“腹腔粘連綜合癥”之前的心情，因為她懷疑自己腹內的腫塊是惡性腫瘤，直到姚勝教授查清她的病情，并做了手術，順利痊愈，她便用充滿激情的文字，抒發了對“一直關心著我”的姚勝教授的感激之情……

然而，一直醉心于臨床工作和科研的姚勝教授卻對網上這么多患者對他的贊譽和感激一無所知，直到記者把從網上打印的資料拿給他看時，他還一臉驚訝。

“等閑識得東風面，萬紫千紅總是春”，這是我國著名書法家張志和先生送給姚勝教授的一幅作品，就懸掛在他的辦公室里；而醫學研究的終極目的，就是為了給患者提供更好、更先進的臨床醫療服務。這是一名醫生醫德醫風的更深層次的體現。專注于醫學研究和臨床工作、不斷發現“學術盲區”的姚勝教授，盡管對這么多的患者給予他的贊譽和感激淡然處之，但他卻說，“患者的口碑，是一名醫生的最大動力。我不能辜負他們的信任和托付，我會在學科探索的長路上永不止步……”

專家簡介

姚勝，現任解放軍總醫院第一附屬醫院普外科主任醫師，科室副主任。擅長胃腸腫瘤微創治療、腹壁疝修補、甲狀腺乳腺疾病診治、痔瘺無痛治療等。在國際上較早開展了疝的CT三維技術、腹壁慢性竇道低溫等離子射頻消融脫細胞修補術、腹腔粘連綜合癥的診治。在國際上最早提出了“發生造口旁疝的孔口應力集中學說”和“腹腔粘連綜合癥”概念。應用納米碳示蹤腹腔鏡下胃腸癌根治術居國內領先或軍內領先水平；中晚期結腸癌應用分子靶向化療做新輔助化療后行腹腔鏡手術，目前數量居國內領先地位；腹腔鏡下經自然孔徑取出的直腸癌根治術、復雜腹壁疝無張力修補術、腹壁巨大腫瘤切除腹壁重建術居國內領先水平，其中全腹壁腫瘤切除重建，國內除該科室外國內外尚無報道；完成各種報道30多篇，其中SCI收入5篇。