護(hù)理干預(yù)對(duì)PCIA效果及并發(fā)癥的影響

支曉平 潘秀平 王凱 馬京星

·護(hù)理研究·

護(hù)理干預(yù)對(duì)PCIA效果及并發(fā)癥的影響

支曉平 潘秀平 王凱 馬京星

手術(shù);疼痛;并發(fā)癥;護(hù)理

患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是近年來(lái)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要模式，對(duì)患者的恢復(fù)十分有利[1]。隨著我院PCIA臨床應(yīng)用的廣泛普及，逐漸發(fā)現(xiàn)其效果仍有待進(jìn)一步改善，相關(guān)的并發(fā)癥表現(xiàn)日益突出，然而其并發(fā)癥的研究較少，難以給臨床提供有效防治措施和科學(xué)合理的理論依據(jù)。合理開(kāi)展PCIA技術(shù)，同時(shí)最大限度控制和減少并發(fā)癥是完善該技術(shù)并推進(jìn)其發(fā)展的重要課題，對(duì)指導(dǎo)臨床處理無(wú)疑具有不可替代的重要意義。通過(guò)對(duì)我院術(shù)后PCIA應(yīng)用及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，心理護(hù)理干預(yù)對(duì)于該問(wèn)題的解決有著積極的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2011年1月至2013年3月手術(shù)后應(yīng)用PCIA，并按照無(wú)痛病房護(hù)理工作模式實(shí)施護(hù)理干預(yù)病例2 032例次：患者年齡2～91歲，平均(36±10)歲，男1 107例次，女925例次。在應(yīng)用術(shù)后PCIA病例中，全麻手術(shù)后781例次，椎管(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬脊膜外阻滯)麻醉953例次，神經(jīng)阻滯與局麻298例次；其中外科手術(shù)后病例599例次，婦產(chǎn)科手術(shù)后1 031例次，骨科手術(shù)后314例次，五官科手術(shù)后88例次。為了獨(dú)立研究心理護(hù)理干預(yù)對(duì)同時(shí)使用PCIA病例的影響，將2011年1月至2013年3月適于并能夠接受PCIA效果評(píng)定的2032例患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)，以便于與之前未進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的PCIA病例組對(duì)照。

1.2 方法 采用連續(xù)背景輸注給藥(basal infusion or background infusion)，嚴(yán)格遵循術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則和方法。我院自2011年1月對(duì)手術(shù)后實(shí)施PCIA患者按照無(wú)痛病房護(hù)理工作模式[2]，進(jìn)行疼痛心理護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 做好人員管理和人員培訓(xùn)、教育與考核工作：護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)審核護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行疼痛評(píng)估的情況、疼痛護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量、無(wú)痛護(hù)理措施實(shí)施情況及調(diào)查患者疼痛控制的滿意度等，綜合評(píng)價(jià)護(hù)士的疼痛護(hù)理能力，進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)的改進(jìn)，使各層次護(hù)士在疼痛護(hù)理工作中各盡其能。

1.2.2 制定疼痛控制程序：①疼痛評(píng)估，從患者的入院評(píng)估到出院評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)、持續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，包括患者一般情況的評(píng)估、各大系統(tǒng)癥狀體征的評(píng)估和專科情況評(píng)估。疼痛作為第五大生命體征被列為無(wú)痛病房必評(píng)項(xiàng)目；術(shù)前疼痛知識(shí)宣教包括鎮(zhèn)痛知識(shí)宣教，了解患者的疼痛經(jīng)歷、對(duì)疼痛控制的態(tài)度(積極或消極)和患者的依從性等方面進(jìn)行針對(duì)性的宣教；②實(shí)施疼痛干預(yù)。措施包括以下內(nèi)容：保持病室環(huán)境安靜舒適，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；建立良好的護(hù)患關(guān)系。以同情、安慰和鼓勵(lì)的態(tài)度支持患者，運(yùn)用同情、傾聽(tīng)等技巧與患者進(jìn)行溝通；避免引起疼痛加重的因素，如體位、敷料固定、角度、操作頻繁等；實(shí)施非藥物干預(yù)措施，如患者教育、物理治療(冷敷、按摩、熱敷等)、心理疏導(dǎo)、音樂(lè)療法、分散注意力等；遵醫(yī)囑采用藥物治療，原則是多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛指用藥多途徑及藥物選擇多模式，藥物的應(yīng)用遵從醫(yī)囑。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛評(píng)級(jí)采用VAS判定，VAS判定標(biāo)準(zhǔn)：<30為良好，30～40為基本滿意，≥50為差。將治療后的疼痛評(píng)級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生情況作為鎮(zhèn)痛效果觀察指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果比較 在接受PCIA效果評(píng)定的2 032例患者中，兩項(xiàng)觀察指標(biāo)均以王凱等在我院2005年報(bào)告的一組3年統(tǒng)計(jì)資料[3]文獻(xiàn)作為對(duì)照組(非護(hù)理干預(yù)組)，共6 928例，與本組(護(hù)理干預(yù)組)資料對(duì)比見(jiàn)表1和表2。2組病例鎮(zhèn)痛治療中，除護(hù)理干預(yù)外，其他處理方法均相同。見(jiàn)表1、2。

表1 護(hù)理干預(yù)組與非護(hù)理干預(yù)組PCIA效果對(duì)照 例(%)

表2 護(hù)理干預(yù)組與非護(hù)理干預(yù)組PCIA并發(fā)癥結(jié)果對(duì)照 例(%)

2.2 并發(fā)癥 護(hù)理干預(yù)組PCIA并發(fā)癥中，消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐，給予昂丹斯瓊等止吐劑對(duì)癥治療后癥狀緩解368例，仍不能耐受55例，于48 h內(nèi)拔除泵裝置后緩解。輕型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛。其中164例需經(jīng)藥物對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，其余61例未經(jīng)給藥于24 h內(nèi)癥狀自行緩解；皮膚反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，均經(jīng)藥物治療緩解。心律失常及低血壓5例，出現(xiàn)后立即停止PCIA后2～24 h糾正。小兒驚厥3例，發(fā)生于給予PCIA第8到24 h，發(fā)作均為1次，立即停止PCIA，12 h內(nèi)顱腦CT及腦電圖無(wú)異常表現(xiàn)，隨訪半年以上均無(wú)再次發(fā)作。呼吸抑制：3例，均為男性，其中1例為顱腦手術(shù)后病例，經(jīng)納洛酮及呼吸興奮劑治療2 h緩解，另2例為甲狀腺部分切除術(shù)后病例，拔除鎮(zhèn)痛泵并藥物治療緩解。

3 討論

本研究表明，術(shù)后實(shí)施PCIA患者，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)組，鎮(zhèn)痛效果判定良好率和基本滿意率提高(P<0.05)，提示心理護(hù)理干預(yù)有提高疼痛耐受，減輕患者對(duì)疼痛敏感性的效果。也就是說(shuō)，護(hù)理干預(yù)措施能夠改善PCIA治療效果。在并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比中，心理護(hù)理干預(yù)患者的輕型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為11.07%，低于文獻(xiàn)發(fā)生率(13.08%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但分析消化系統(tǒng)癥狀、皮膚反應(yīng)、心律與血壓異常、驚厥與呼吸抑制的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，這些指標(biāo)項(xiàng)目在2組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，后者提示有兩方面相關(guān)因素：(1)子指標(biāo)項(xiàng)在兩組的發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，例如消化系統(tǒng)并發(fā)癥；(2)可能與這些子指標(biāo)項(xiàng)的極低發(fā)生頻率有關(guān)，小樣本不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，例如驚厥、呼吸抑制等項(xiàng)目，需要更多臨床資料擴(kuò)大樣本進(jìn)一步比較。目前的并發(fā)癥對(duì)照結(jié)果分析提示，心理護(hù)理干預(yù)對(duì)部分并發(fā)癥的改善是有利的。

PCA是由患者主動(dòng)參與疼痛管理的鎮(zhèn)痛模式，常用的方法主要有：硬膜外腔PCA(PECA)、靜脈PCA(PCIA)、皮下PCA(PCSA)和外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)。臨床上，手術(shù)后初期的術(shù)后治療往往以靜脈輸液作為主要給藥途徑，由于PCIA是采用靜脈給藥途徑實(shí)施的，與術(shù)后患者主要給藥方式一致，不需要另外建立其他途徑如硬膜外置管、皮下埋針等，便于臨床操作，方便護(hù)理和管理，容易被患者接受，因此PCIA是術(shù)后鎮(zhèn)痛的最常用方法，本研究結(jié)果表明，實(shí)施PCIA并進(jìn)行合理的護(hù)理干預(yù)，使患者疼痛的主觀感受得到較滿意甚至良好改善。當(dāng)然，患者在實(shí)施PCIA前的疼痛經(jīng)歷、其并發(fā)癥如惡心、嘔吐、皮膚反應(yīng)經(jīng)歷，也是影響其后效果的重要因素，尤其影響患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的主觀感覺(jué)[4]，這是心理護(hù)理干預(yù)具有良好效果的重要原因之一。心理護(hù)理干預(yù)是近年來(lái)提倡的護(hù)理模式中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，可以肯定的是，嚴(yán)密的觀察與合理恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有效提高PCIA治療效果，數(shù)據(jù)顯示，心理護(hù)理干預(yù)在減少PCIA輕型神經(jīng)癥狀并發(fā)癥的發(fā)生率方面有著較為積極的影響。

按其并發(fā)癥發(fā)生率依次總結(jié)為：胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為最高，為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其他依次為：輕型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮膚反應(yīng)、律失常及低血壓、小兒驚厥、呼吸抑制等，部分不良反應(yīng)來(lái)自于曲馬多藥物本身[5]。護(hù)理干預(yù)措施對(duì)部分并發(fā)癥的有明顯效果，但本組顯示其對(duì)多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率作用不大，合理有效的給藥量和給藥速度是減少并發(fā)癥的主要措施。PCIA給藥過(guò)程中，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，除了給予藥物對(duì)癥治療外，更應(yīng)注意適時(shí)調(diào)整PCIA給藥劑量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是臨床并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及早處理的關(guān)鍵，并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)和早處理是避免嚴(yán)重后果發(fā)生的有力措施。對(duì)于持久的并發(fā)癥和藥物難以控制的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)終止PCIA治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在PCIA治療藥物的選擇上，臨床常用藥物除了應(yīng)用曲馬朵作為背景藥物，常見(jiàn)的還有阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼等，其他如哌替啶、氯胺酮等，選擇合適的藥物或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)減少并發(fā)癥有一定效果[6，7]。例如舒芬太尼單獨(dú)用于PCIA時(shí)，惡心、嘔吐發(fā)生率高；布托啡諾單獨(dú)朋于PCIA時(shí)，患者容易產(chǎn)生嗜睡和頭暈，以術(shù)后 12 h內(nèi)尤甚；布托啡諾與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)，鎮(zhèn)痛效果確切、副作用發(fā)生率低，是安全有效的鎮(zhèn)痛方法。此外，根據(jù)病程和個(gè)體差異選擇給藥種類，需要較長(zhǎng)時(shí)間PCIA者，盡可能避免長(zhǎng)期使用依賴性藥物，如阿片類、可卡因類、大麻類麻醉藥品，巴比妥類等精神藥品，防止用藥個(gè)體產(chǎn)生藥物的依賴性。

綜上所述，手術(shù)治療是人類抗?fàn)幖膊〉闹匾t(yī)學(xué)手段，但是術(shù)后疼痛引起的病理生理改變影響患者體力恢復(fù)，直接影響手術(shù)預(yù)后。PCIA作為一種更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，改善了傳統(tǒng)的手術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方法和時(shí)效，但仍然存在相當(dāng)比例患者效果不理想，而且存在一定風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。在無(wú)痛管理模式中，對(duì)實(shí)施PCIA患者同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，在很大程度上提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低了部分并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種更為科學(xué)的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方法。對(duì)于PCIA并發(fā)癥的進(jìn)一步控制，尚需要進(jìn)一步研究，包括藥物選擇、護(hù)理觀察等方面的綜合措施。合理地進(jìn)行PCIA效果評(píng)價(jià)、正確認(rèn)識(shí)并及時(shí)處理其并發(fā)癥，積極恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)措施實(shí)施，能夠使PCIA的臨床應(yīng)用得到不斷完善和進(jìn)一步發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.067

050700 河北省新樂(lè)市醫(yī)院婦產(chǎn)科(支曉平、潘秀平)，神經(jīng)外科(王凱)，骨科(馬京星)

王凱，050700 河北省新樂(lè)市醫(yī)院神經(jīng)外科；

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2014-01-15)