醫保全國“漫游”,究竟還有多遠?

近日，國務院醫改辦對“醫保異地就醫結算”拿出時間表，2015年要全面推開省內異地就醫直接結算（即時報銷），同時選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫即時結算機制。

然而，人力資源和社會保障部副部長胡曉義卻表示，全國跨省轉移是未來的目標，但是還有一段相當長的路要走。

異地就醫，尤其是跨省就醫者“看病難、報銷難、負擔重”的現象背后，反映了哪些深層次的問題？要在全國范圍內實現異地醫保暢通報銷，還要解決哪些“頑疾”？

在老齡化程度加重、流動人口增多的當下，社會上出現了這樣一個群體：他們年歲已高，希望能與在外工作的子女團聚，便背井離鄉，到異地定居。然而，看病報銷卻無法“隨行”，每年逼迫“兩頭跑”，就像候鳥一樣遷徙。雖然腿腳不便，上下車困難，但又不能不辦，這成為許多老人的窩心事。

還有一些在非參保地就醫時，報銷水平差異大，甚至根本報不了。

異地就醫報銷難，成為很多家庭的心病

今年79歲的楊振全，2002年與老伴從老家河北邢臺市來到北京，投奔在京工作的子女。雖然隨子女落了戶，也享受到了逛公園、坐公交車免費的“市民待遇”，但是在看病就醫這一養老的頭等大事上，卻遇到了阻礙。雖然在北京安置下來，楊振全的醫保關系卻還留在參保地邢臺，不能隨著他的遷徙而轉移接續。

幾年前，楊振全夫婦填寫了一份城鎮職工基本醫療保險異地安置人員登記表，獲得了北京看病，邢臺報銷的權限，也從此過上了兩地奔波的日子。

使用異地醫保只能去有限的定點醫療機構看病，楊振全在登記表里寫上了離家最近的北京朝陽醫院。此后，每次去北京朝陽醫院看病住院，都要持院方開具的住院證明交由原工作單位，向邢臺醫保中心進行備案。出院時，要把病例診斷證明、處方底方、費用詳單、出院小結等數十張的票據明細一并整理好，送到邢臺醫保部門進行審核，“少一張都不能報銷。”經過數月的審核周期，收到通知后再去邢臺領取報銷費用。

這個過程里，楊振全需要在北京和邢臺之間往返三趟，他和老伴都經不起這樣的舟車勞頓，于是全程都由子女代勞。“兒子今年47歲了，女兒49歲，他們身體也不好。”楊振全流露出隱憂。

異地就醫報銷的輾轉，讓一些患者干脆放棄了報銷。

今年67歲的李波是黑龍江盤錦人，來京的這些年，從沒使用過異地醫保。“幾千塊錢的小病就自己掏腰包了，要不報銷的錢還不夠路費。老家的房子也賣了，回去沒地方住，住旅館的話又是一筆開支。”

然而對很多患者來說，不要說是自費看病，就是事先墊付，也是一個沉重的負擔。今年68歲的張有誠說，老伴在2012年因為腦出血住院，9萬元的治療費全部由自己墊付。當時他的退休金是每月1900元，老伴的是每月1700元。

采訪中，這些異地安置的老人不約而同地表示，希望全國醫保能統一管理，不用兩地奔波，不用墊付費用。實現醫保信息聯網、費用即時結算成為他們共同的心愿。

在廣東深圳市做快遞服務的阿娟，自從一年多前發現女兒腦癱，開始每天帶孩子去做康復。做康復的費用很高，每個月要花費上萬元錢。阿娟家在廣東韶關的農村，參加的是新農合，于是，她特意回家給女兒也繳上參合的費用，每個月把看病單據寄給老家的舅媽，讓舅媽代為報銷。每次報銷不多，頂多只有20%，等待的時間也很長。“要是能在深圳看病深圳報銷就好了。”

江蘇徐州的于大爺身患尿毒癥，由于縣城不能做透析，他跟隨兒子在北京居住，并定期到醫院開藥、復查。每個月花費七八千元，他老伴往往攢到兩三萬元再寄回老家。于大爺參加的是城鎮居民醫保，按照規定，離開縣城看病屬于異地就醫，而到北京這樣的大城市，屬于跨省異地就醫，只有住院才能報銷。于大爺天天盼著老家報銷款能打回來，可是往往要等待半年左右，才能拿到約20%的報銷費用。

隨著流動人口的增加，有類似遭遇的人越來越多。統計數據顯示，我國流動人口已達到近3億，這些人包括外出打工的農民工及其子女、隨子女居住或到外地養老的老人，還有不少跟于大爺一樣只能去大城市治病的人。

如今，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險三項基本醫療保險制度，已覆蓋了我國95%以上的城鄉居民，達到13億。相比10年前，看病能報銷的概念，已經深入人心。

但人們漸漸發現，在參保、參合地看病，很方便，報銷比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報銷水平差別很大，甚至在門診看病無法報銷，醫保根本用不上。很多年輕的農民工，或是到大城市看病的參合人，干脆都不報了，平時能不看病就不看。而對于很多患大病、慢性病的家庭來說，在異地的醫保報銷問題已成為一塊心病。

醫保制度與異地就醫矛盾突顯

大規模的人口流動遷移是我國工業化、城鎮化進程中最顯著的人口現象。國家統計局公布的數據顯示，2012年我國流動人口數量達2.36億人，相當于每六個人中有一個是流動人口。

子女外出工作，留守在家鄉的父母，便成了空巢老人。與過去不同的是，新生代流動人口以80后為主，他們中有許多是獨生子女。家庭規模的縮小，使越來越多的退休老人選擇到異鄉投奔子女，并在當地安置下來。

《中國流動人口發展報告2013》指出，當前的人口流動方式已由個體勞動力流動向家庭化遷移轉變，超過六成的已婚新生代流動人口與全部核心家庭成員在流入地共同居住。

異地安置老人這一群體的壯大，加劇了異地就醫需求，醫保制度與異地就醫之間的矛盾也日益突出。

根據我國現行醫保政策的屬地原則，醫療保險實行以縣或市為統籌單位，參保人原則上只能在工作地或居住地參保。隨著人口流動的加劇，越來越多的就醫行為發生在異地，然而就醫者的醫保關系卻仍在原工作地或居住地，不能隨著人的遷徙而轉移接續。同時，異地的醫療機構不受患者參保地的政策約束和具體管理。

在此背景下，異地就醫與費用報銷有了一套專門的流程，一般程序為：外地就醫人員到參保地醫保部門辦理醫保異地安置手續，選擇居住地的定點醫療機構并將其備案，就醫后持相關單據到參保地報銷。

看似是一條清晰的“路徑”，但在實際操作中，繁冗程序與限制制約，成為擺在患者面前的一道道障礙：參保人只能在居住地的2-3所醫保定點醫院看病，許多地區只能選擇一家三級醫院；住院前在規定時間內通知參保地醫保中心進行登記，備案醫院名稱和接診醫生；更改定點醫院手續繁瑣；許多地區門診費用不予報銷……這些都給異地就醫患者，尤其是老年人帶來不便甚至困擾。

異地就醫深陷監管盲區

醫保基金“分塊統籌”、財政“分灶吃飯”，將異地就醫管理置入“無人管”的地帶。醫療經辦機構對外出就醫人員的醫療情況鞭長莫及、無法實行協同監管；定點醫院在接診來自全國各省市的異地就醫人員時，則缺少有效的信息溝通渠道，醫保機構對外來就醫者同樣沒有監管的權限。

醫療機構與患者之間信息不對稱，購買服務的行為應受監管。但從目前來看，異地的醫療機構不受所屬醫保統籌地區的政策約束和具體管理，因此甲地醫保機構難以對乙地醫療機構的醫療行為進行監督管理。而在國家層面也尚未出臺相關的要求與規定。

監管缺失使得查證難度大、成本高。醫保機構審核異地就醫報銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發生的醫療費用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙保”的現象時有發生，對醫療保險基金造成嚴重損害。

中國人民大學醫政研究中心主任王虎峰認為，在監管缺失的情況下，地方政府出于保護本地區醫療機構利益和減少本地區醫療保險基金流出的考慮，會選擇對本地就醫人員和外地來本地的就醫人員采取不同的管理政策，從而影響異地就醫管理服務的供給效率。

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不同人群一個標準

目前異地就醫人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫的大病患者等幾個種類。但隨著異地就醫需求的增大，優質醫療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫療水平發達的省會城市、中心城市，甚至出現異地患者與本地患者爭搶資源的局面。

“如果不將異地就醫人群分類管理則不盡公平。”王虎峰表示，對異地就醫不能簡單地一刀切。

我國現行三項基本醫保制度：城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，政策上尚沒有對各類異地就醫人群進行精細的區別劃分。“異地就醫發生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統籌地區對異地就醫人群都是采取同樣的‘抑制性報銷辦法和比例。對這類由于工作而在異地就醫的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。而對于個人選擇性的異地居住，是該鼓勵還是該限制，則涉及到公平性的問題。”王虎峰說。

對此，胡曉義曾多次對媒體強調，我國醫療資源分布不均衡，最好的醫療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫保政策的制度安排還是要鼓勵小病、常見病在基層看，在本地解決；有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫問診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫即時結算報銷，我們支持。”

“醫保隨人走”何時實現？

截至2014年年初，全國已有27個省份建立省內異地就醫結算平臺，使患者在本省范圍內，去參保地之外的城市就醫，可以不用先墊付醫療費，出院時可及時報銷結算。同時，加入異地結算的省內定點醫療機構數量也在快速增長中。

在省內取得顯著進展時，全國范圍內的醫保異地即時結算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問題。日前，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》，進一步明確2014年醫改的任務目標。其中指出，以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省(區、市)異地就醫即時結算服務。

中國人民大學醫政研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫管理服務涉及政府不同部門、不同統籌地區之間的權力、責任分配，這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保機構和醫療機構通行互認的管理、服務和技術標準，沒有異地協查機制，也缺少針對異地就醫基金支出和協辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。全國異地就醫管理框架和協調機制缺失是一個根本性問題。”

對此問題，王虎峰認為，異地就醫管理工作應由中央層面負相應責任，建議構建國家層面的異地就醫協調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構，各省在省級層面設立相應的機構；明確授權給相應醫療保險經辦機構協同監管的職能，從而使異地就醫現象擺脫“無人管”的不利局面；制定全國異地就醫的基準政策，在各統籌區域之間實現異地就醫報銷的統一標準，用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足；有效引導不合理的異地就醫行為，即在優質醫療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫，減少不合理的異地就醫。

“破解異地就醫的難題，首先要解決即時結算的問題。”劉國恩認為，在異地結算中，要將實施的診療項目、所用藥品、花費明細等信息全部收集，需要全國數千家醫保經辦機構與數萬家醫療機構實現聯網。“但技術不是無法逾越的障礙，這是一個制度與利益的問題。異地就醫問題的解決，及時結算的實現，有賴于政府職能部門之間對責任、權利的分擔和資源的協調，涉及到對責、權、利的重新調整和安排，需要行政部門拿出魄力和意愿來推進這件事。”

專家認為，要在地區差異巨大的城市間實行醫保結算是一個大挑戰。聯動只能在人員來往比較密切、異地參保人數達到一定規模的地方間試點推行。他提出，應從國家層面予以指導規范，從頂層設計著手，探索明確跨省市醫保聯網結算必備的制度政策、經辦管理、技術支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴充性的醫保結算交易平臺，最終實現全國范圍的醫保異地就醫聯網結算。

專家強調，應盡快將城鎮居民醫療保險與新農合并軌為統一的城鄉居民醫療保險，條件成熟后再與職工基本醫療保險并軌為一元化的全民醫療保險。同時，提高基本醫保的統籌層次，基本實現省級統籌，這既是提高醫保公平性的需要，解決異地醫保的差別性問題，更是完善醫保關系轉移接續機制的重要條件。

專家則建議，可以分3步來盡快實現全國聯網。“首先，盡可能引導人們在省內就醫；其次，各地和大量流出人員集中地醫院簽訂協議，進行結算；最后，對于零散的流動人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實現全國一樣的保障水平，才能實現異地醫保服務。”可以先從省內異地結算做起，逐步和鄰近省份形成協議，最后形成全國聯網。

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不同人群一個標準

目前異地就醫人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫的大病患者等幾個種類。但隨著異地就醫需求的增大，優質醫療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫療水平發達的省會城市、中心城市，甚至出現異地患者與本地患者爭搶資源的局面。

“如果不將異地就醫人群分類管理則不盡公平。”王虎峰表示，對異地就醫不能簡單地一刀切。

我國現行三項基本醫保制度：城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，政策上尚沒有對各類異地就醫人群進行精細的區別劃分。“異地就醫發生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統籌地區對異地就醫人群都是采取同樣的‘抑制性報銷辦法和比例。對這類由于工作而在異地就醫的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。而對于個人選擇性的異地居住，是該鼓勵還是該限制，則涉及到公平性的問題。”王虎峰說。

對此，胡曉義曾多次對媒體強調，我國醫療資源分布不均衡，最好的醫療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫保政策的制度安排還是要鼓勵小病、常見病在基層看，在本地解決；有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫問診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫即時結算報銷，我們支持。”

“醫保隨人走”何時實現？

截至2014年年初，全國已有27個省份建立省內異地就醫結算平臺，使患者在本省范圍內，去參保地之外的城市就醫，可以不用先墊付醫療費，出院時可及時報銷結算。同時，加入異地結算的省內定點醫療機構數量也在快速增長中。

在省內取得顯著進展時，全國范圍內的醫保異地即時結算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問題。日前，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》，進一步明確2014年醫改的任務目標。其中指出，以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省(區、市)異地就醫即時結算服務。

中國人民大學醫政研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫管理服務涉及政府不同部門、不同統籌地區之間的權力、責任分配，這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保機構和醫療機構通行互認的管理、服務和技術標準，沒有異地協查機制，也缺少針對異地就醫基金支出和協辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。全國異地就醫管理框架和協調機制缺失是一個根本性問題。”

對此問題，王虎峰認為，異地就醫管理工作應由中央層面負相應責任，建議構建國家層面的異地就醫協調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構，各省在省級層面設立相應的機構；明確授權給相應醫療保險經辦機構協同監管的職能，從而使異地就醫現象擺脫“無人管”的不利局面；制定全國異地就醫的基準政策，在各統籌區域之間實現異地就醫報銷的統一標準，用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足；有效引導不合理的異地就醫行為，即在優質醫療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫，減少不合理的異地就醫。

“破解異地就醫的難題，首先要解決即時結算的問題。”劉國恩認為，在異地結算中，要將實施的診療項目、所用藥品、花費明細等信息全部收集，需要全國數千家醫保經辦機構與數萬家醫療機構實現聯網。“但技術不是無法逾越的障礙，這是一個制度與利益的問題。異地就醫問題的解決，及時結算的實現，有賴于政府職能部門之間對責任、權利的分擔和資源的協調，涉及到對責、權、利的重新調整和安排，需要行政部門拿出魄力和意愿來推進這件事。”

專家認為，要在地區差異巨大的城市間實行醫保結算是一個大挑戰。聯動只能在人員來往比較密切、異地參保人數達到一定規模的地方間試點推行。他提出，應從國家層面予以指導規范，從頂層設計著手，探索明確跨省市醫保聯網結算必備的制度政策、經辦管理、技術支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴充性的醫保結算交易平臺，最終實現全國范圍的醫保異地就醫聯網結算。

專家強調，應盡快將城鎮居民醫療保險與新農合并軌為統一的城鄉居民醫療保險，條件成熟后再與職工基本醫療保險并軌為一元化的全民醫療保險。同時，提高基本醫保的統籌層次，基本實現省級統籌，這既是提高醫保公平性的需要，解決異地醫保的差別性問題，更是完善醫保關系轉移接續機制的重要條件。

專家則建議，可以分3步來盡快實現全國聯網。“首先，盡可能引導人們在省內就醫；其次，各地和大量流出人員集中地醫院簽訂協議，進行結算；最后，對于零散的流動人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實現全國一樣的保障水平，才能實現異地醫保服務。”可以先從省內異地結算做起，逐步和鄰近省份形成協議，最后形成全國聯網。

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不同人群一個標準

目前異地就醫人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫的大病患者等幾個種類。但隨著異地就醫需求的增大，優質醫療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫療水平發達的省會城市、中心城市，甚至出現異地患者與本地患者爭搶資源的局面。

“如果不將異地就醫人群分類管理則不盡公平。”王虎峰表示，對異地就醫不能簡單地一刀切。

我國現行三項基本醫保制度：城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，政策上尚沒有對各類異地就醫人群進行精細的區別劃分。“異地就醫發生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統籌地區對異地就醫人群都是采取同樣的‘抑制性報銷辦法和比例。對這類由于工作而在異地就醫的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。而對于個人選擇性的異地居住，是該鼓勵還是該限制，則涉及到公平性的問題。”王虎峰說。

對此，胡曉義曾多次對媒體強調，我國醫療資源分布不均衡，最好的醫療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫保政策的制度安排還是要鼓勵小病、常見病在基層看，在本地解決；有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫問診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫即時結算報銷，我們支持。”

“醫保隨人走”何時實現？

截至2014年年初，全國已有27個省份建立省內異地就醫結算平臺，使患者在本省范圍內，去參保地之外的城市就醫，可以不用先墊付醫療費，出院時可及時報銷結算。同時，加入異地結算的省內定點醫療機構數量也在快速增長中。

在省內取得顯著進展時，全國范圍內的醫保異地即時結算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問題。日前，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》，進一步明確2014年醫改的任務目標。其中指出，以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省(區、市)異地就醫即時結算服務。

中國人民大學醫政研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫管理服務涉及政府不同部門、不同統籌地區之間的權力、責任分配，這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保機構和醫療機構通行互認的管理、服務和技術標準，沒有異地協查機制，也缺少針對異地就醫基金支出和協辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。全國異地就醫管理框架和協調機制缺失是一個根本性問題。”

對此問題，王虎峰認為，異地就醫管理工作應由中央層面負相應責任，建議構建國家層面的異地就醫協調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構，各省在省級層面設立相應的機構；明確授權給相應醫療保險經辦機構協同監管的職能，從而使異地就醫現象擺脫“無人管”的不利局面；制定全國異地就醫的基準政策，在各統籌區域之間實現異地就醫報銷的統一標準，用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足；有效引導不合理的異地就醫行為，即在優質醫療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫，減少不合理的異地就醫。

“破解異地就醫的難題，首先要解決即時結算的問題。”劉國恩認為，在異地結算中，要將實施的診療項目、所用藥品、花費明細等信息全部收集，需要全國數千家醫保經辦機構與數萬家醫療機構實現聯網。“但技術不是無法逾越的障礙，這是一個制度與利益的問題。異地就醫問題的解決，及時結算的實現，有賴于政府職能部門之間對責任、權利的分擔和資源的協調，涉及到對責、權、利的重新調整和安排，需要行政部門拿出魄力和意愿來推進這件事。”

專家認為，要在地區差異巨大的城市間實行醫保結算是一個大挑戰。聯動只能在人員來往比較密切、異地參保人數達到一定規模的地方間試點推行。他提出，應從國家層面予以指導規范，從頂層設計著手，探索明確跨省市醫保聯網結算必備的制度政策、經辦管理、技術支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴充性的醫保結算交易平臺，最終實現全國范圍的醫保異地就醫聯網結算。

專家強調，應盡快將城鎮居民醫療保險與新農合并軌為統一的城鄉居民醫療保險，條件成熟后再與職工基本醫療保險并軌為一元化的全民醫療保險。同時，提高基本醫保的統籌層次，基本實現省級統籌，這既是提高醫保公平性的需要，解決異地醫保的差別性問題，更是完善醫保關系轉移接續機制的重要條件。

專家則建議，可以分3步來盡快實現全國聯網。“首先，盡可能引導人們在省內就醫；其次，各地和大量流出人員集中地醫院簽訂協議，進行結算；最后，對于零散的流動人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實現全國一樣的保障水平，才能實現異地醫保服務。”可以先從省內異地結算做起，逐步和鄰近省份形成協議，最后形成全國聯網。

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