持續(xù)恒溫氣道濕化在氣管切開患者中的臨床應(yīng)用

劉新會(huì) 楊秀娜 孫磊 張傳靜

·論著·

持續(xù)恒溫氣道濕化在氣管切開患者中的臨床應(yīng)用

劉新會(huì) 楊秀娜 孫磊 張傳靜

目的觀察脫離機(jī)械通氣的氣管切開患者應(yīng)用持續(xù)恒溫氣道濕化的臨床效果。方法選擇脫離機(jī)械通氣的氣管切開患者100例，隨機(jī)選擇50例為試驗(yàn)組，行持續(xù)恒溫氣道濕化，選擇50例為對(duì)照組，行間斷常溫氣道濕化，比較2組濕化良好率、濕化過度率和濕化不足率，同時(shí)比較2組氣道各種反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果持續(xù)恒溫氣道濕化法與間斷常溫氣道濕化方法相比，濕化良好率(90%VS 72%)明顯升高，濕化不足率(6%VS 24%)明顯下降(P<0.05)。不良反應(yīng)發(fā)生率，持續(xù)恒溫氣道濕化組明顯低于間斷常溫氣道濕化(P<0.05)。氣管切開術(shù)后不良反應(yīng)有如下幾種：痰液阻塞、肺不張、肺部感染、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血、患者自覺不適感等。結(jié)論持續(xù)恒溫氣道濕化法對(duì)氣管切開患者氣道濕化效果明顯優(yōu)于間斷常溫氣道濕化法，且不良反應(yīng)發(fā)生率較少，臨床應(yīng)用效果好。

持續(xù)恒溫：氣道濕化；氣管切開

氣管切開術(shù)是臨床救治呼吸衰竭患者常用的方法。氣管切開致使氣道開放，吸入的空氣避開了鼻腔的濾過、加溫、加濕作用。干燥、寒冷的空氣進(jìn)入氣道后大大降低了氣道內(nèi)溫度及濕度，刺激呼吸道黏膜，導(dǎo)致氣管及支氣管痙攣、呼吸道黏膜干燥、痰液排出不暢、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高。大量的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)30%～60%[1]。因此，對(duì)于氣管切開術(shù)后的患者給予保持氣道適宜的溫度、濕度等是降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。氣道的有效濕化是護(hù)理人工氣道患者一項(xiàng)非常重要的措施，而濕化的效果直接影響患者的病程及愈后。我院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室和ICU對(duì)脫離機(jī)械通氣后保留氣管切開的患者采用持續(xù)恒溫氣道濕化法進(jìn)行氣道濕化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2007年11月至2012年8月就診我院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室和ICU的氣管切開并脫離機(jī)械通氣的患者100例。包括：重癥肺炎引起的呼吸衰竭8例，支氣管哮喘呼吸衰竭10例，慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭30例，腦血管疾病影響呼吸中樞23例，心源性猝死5例，肺纖維化引起呼吸衰竭5例，冠心病心功能衰竭15例，重癥有機(jī)磷中毒例4例。隨機(jī)選擇50例為試驗(yàn)組，其中男26例，女24例；年齡20～77歲，平均年齡47.1歲；氣管切開時(shí)間8～30 d，應(yīng)用持續(xù)恒溫氣道濕化法。隨機(jī)選擇50例為對(duì)照組，男25例，女25例；年齡25～76歲，平均年齡47.8歲；氣管切開時(shí)間7～33 d，應(yīng)用間斷常溫氣道濕化法。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組(持續(xù)恒溫氣道濕化)：在無(wú)菌操作原則下，應(yīng)用一次性使用的無(wú)菌注射器(50 ml)抽取1.25%NaHCO3液50 ml，取下注射器針頭，將注射器與延長(zhǎng)管連接，排氣后將延長(zhǎng)管遠(yuǎn)端的2～4 cm置入氣管套管中，并用3M膠帶固定,將輸液增溫器置于距離氣管套管大約10 cm處的延長(zhǎng)管上，使?jié)窕旱臏囟缺３衷?3℃左右。將加有濕化液的注射器裝入1235N注射泵中，將注射泵注入速度調(diào)至4～6 ml/h，使?jié)窕撼掷m(xù)、勻速的泵入氣管套管內(nèi)。治療過程中可根據(jù)患者痰液的量、粘稠程度及排出難易程度等，隨時(shí)調(diào)整濕化液泵入速度，泵速一般不超過12 ml/h。無(wú)菌注射器、延長(zhǎng)管及濕化液保證每日更換。

1.2.2 對(duì)照組(間斷常溫氣道濕化)：在無(wú)菌操作原則下，取一次性使用無(wú)菌注射器(5 ml)1個(gè)，抽取1.25% NaHCO3液5 ml，取下注射器針頭 ，沿氣管套管內(nèi)側(cè)壁，于患者深吸氣時(shí)緩慢注入濕化液3～5 ml。每小時(shí)注入1次，每日更換注射器和濕化液。

1.3 氣道濕化效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 濕化滿意：痰量適中，痰液稀薄，無(wú)痰塊或痰痂，能順利通過吸痰管，容易吸出。兩肺呼吸音清，或聞及少量痰鳴音，呼吸順暢，患者無(wú)不適主訴。濕化過度：痰量過多，痰液過度稀薄，吸之不盡，患者咳嗽頻繁，精神煩躁，聽診肺內(nèi)大量痰鳴音。可出現(xiàn)血氧飽和度下降、心率及血壓等改變。濕化不足：痰量較少，痰液較為粘稠，不易吸出，或進(jìn)入吸痰管后易形成痰癡，聽診肺內(nèi)聞及大量干鳴音。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、血氧飽和度明顯下降，患者煩躁不安。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種氣道濕化方法的效果對(duì)比 持續(xù)恒溫氣道濕化組的濕化良好率與間斷常溫氣道濕化組相比顯著升高，而濕化不足率明顯低于間斷常溫氣道濕化組，濕化過度率2組無(wú)明顯差異(P>0.05)。持續(xù)恒溫氣道濕化組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于間斷常溫氣道濕化組(P<0.05)。見表1。

表1 兩種氣道濕化方法的效果對(duì)比 n=50，例(%)

注：與間斷常溫濕化組比較，*P<0.05

2.2 兩種不同氣道濕化方法的不良反應(yīng)情況比較 持續(xù)恒溫氣道濕化組出現(xiàn)肺部感染、肺不張、痰液阻塞、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽、患者自覺不適等不良反應(yīng)率明顯低于間斷常溫氣道濕化組(P<0.05)。見表2。

表2 兩種氣道濕化方法的不良反應(yīng)情況比較 n=50，例(%)

注：與間斷常溫氣道濕化組比較，*P<0.05

3 討論

氣管切開是解除氣道梗阻、搶救各種呼吸功能障礙患者的重要措施。良好的氣道管理是保證術(shù)后患者呼吸道通暢、改善通氣療效、減少肺部感染發(fā)生率的關(guān)鍵[2]。氣管切開后，患者的呼吸途徑、呼吸模式、呼吸生理發(fā)生改變?；颊呶氲目諝獗荛_了鼻腔的濾過、加溫、加濕作用。干燥、寒冷的空氣進(jìn)入氣道后大大降低了氣道內(nèi)溫度及濕度，刺激呼吸道黏膜，導(dǎo)致氣管及支氣管痙攣、呼吸道黏膜干燥、痰液排出不暢等，從而使呼吸道的抗感染能力下降，容易并發(fā)肺部感染，同時(shí)使肺泡表面的活性物質(zhì)遭到破環(huán)，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降從而引起或加重缺氧、炎癥[3]。 由此可見有效的氣道濕化對(duì)于氣管切開的病人極其重要。

大量研究證實(shí)，氣管切開后的患者吸入絕對(duì)濕度小于30 mg/L的氣體后，出現(xiàn)纖毛擺動(dòng)減弱，使氣道分泌物排出延遲或受阻，氣道內(nèi)易繼發(fā)細(xì)菌感染。然而細(xì)菌感染可誘發(fā)黏膜上皮細(xì)胞分泌大量的黏多糖、粘蛋白，致使痰量增多，痰液黏稠[4]。另有研究證實(shí)肺部感染發(fā)生率與氣道濕化程度密切相關(guān)[5]。因此吸入適宜濕度的氣體可使氣道管壁纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，利于氣道內(nèi)分泌物排出。適宜的氣道濕化方法利于痰液稀釋，利于維持呼吸道的黏液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能及防御功能。對(duì)于氣管切開患者保證有效的氣道濕化顯得至關(guān)重要，濕化不足和濕化過度均會(huì)導(dǎo)致患者病情加重[6]。

正常情況下，呼吸道內(nèi)溫度和濕度是恰當(dāng)?shù)?。同樣，氣切后進(jìn)入氣道的濕化液的溫度應(yīng)該適宜，應(yīng)保持在32～35℃，進(jìn)入呼吸道后逐漸升溫至正常體溫水平,相對(duì)濕度可維持纖毛活動(dòng)的生理需求，對(duì)下呼吸道黏膜的刺激性較小。如果溫度過低,纖毛的運(yùn)動(dòng)將會(huì)受到抑制，濕化作用喪失，個(gè)別氣道過敏者易引起支氣管痙攣，進(jìn)而誘發(fā)哮喘發(fā)作。濕化液溫度也不可過高，若溫度高于40℃時(shí)，纖毛的活動(dòng)將會(huì)消失，可出現(xiàn)喉部痙攣及發(fā)熱等癥狀。嚴(yán)重者可引起呼吸道黏膜燒傷。因此控制濕化液溫度更有利于達(dá)到良好的氣道濕化效果，是維持氣道黏膜生理要求的必要條件。

本實(shí)驗(yàn)組(持續(xù)恒溫氣道濕化法)采用輸液增溫器，將濕化液的溫度恒定于33℃左右，正符合纖毛正常擺動(dòng)的生理要求。同時(shí)采用輸液泵調(diào)控濕化液注入氣道的量和速度，每次滴入氣管內(nèi)液體量極少，且速度均勻，對(duì)氣道黏膜的刺激性較小、不易引發(fā)咳嗽，使氣道始終處于濕化狀態(tài)，減少了吸痰次數(shù)及其對(duì)氣道粘膜的損傷[7]。它克服了以往間斷常溫氣道濕化的缺點(diǎn)(如：滴速不均勻、刺激性咳嗽、吸痰次數(shù)增多、氣道粘膜出血、SPO2下降等)。持續(xù)恒溫給藥符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，使氣道始終處于恒溫、濕化狀態(tài)，效果明顯優(yōu)于間斷給藥，減輕護(hù)士的工作量,節(jié)省護(hù)理人力資源，易于被患者及家屬接受。

總之，持續(xù)恒溫氣道濕化法對(duì)氣管切開患者氣道濕化效果優(yōu)于間斷常溫濕化法，而不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于間斷常溫濕化法。持續(xù)恒溫氣道濕化的方法值得在臨床推廣。

1 Pepin JL,Leger P,Veal D,et al.Side effect of nasal continuous.Postive airway pressure in Sleep apnea syndrome:study of 193 patients in two Fench sleep centers.Chest,2000,107:375-381.

2 魏丹，董艷.氨溴索持續(xù)濕化在氣管切開氣道管理中的應(yīng)用.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2009,22：343.

3 蘇虹煕主編.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.259.

4 劉文文.0.45%氯化鈉作為人工氣道濕化液的臨床觀察.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2009,6：1828-1829.

5 李有蓮，郭樓英.氣管切開后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)護(hù).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10：141.

6 張慧.機(jī)械通氣中人工氣道的護(hù)理進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,9:74-76.

7 余輝.兩種人工氣道濕化方法的效果比較.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2003,10：217-218.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.023

050031 河北省石家莊市第三醫(yī)院

R 653.1

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1002-7386(2014)13-1978-02

2014-01-21)