宮腔內(nèi)球囊加幾丁糖預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的療效觀察

韓鐵龍 聶文華 劉俊霞

·臨床研究·

宮腔內(nèi)球囊加幾丁糖預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的療效觀察

韓鐵龍 聶文華 劉俊霞

宮腔鏡電切術(shù)；宮腔粘連；球囊加幾丁糖

宮腔鏡作為婦科微創(chuàng)手術(shù)的重要組成部分在臨床的應(yīng)用日益普及，隨著宮腔鏡電切術(shù)的普遍應(yīng)用，對(duì)于其術(shù)后并發(fā)癥之一宮腔粘連的發(fā)生越來越引起人們的重視，尤其是子宮前、后壁相對(duì)應(yīng)部位同時(shí)電切術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率更高。我院采用將宮腔內(nèi)放置球囊加幾丁糖對(duì)預(yù)防宮腔鏡子宮前、后壁相對(duì)應(yīng)部位同時(shí)電切術(shù)后宮腔粘連的措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2013年4月我院因子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮縱隔就診需宮腔鏡手術(shù)子宮前、后壁相對(duì)應(yīng)部位同時(shí)電切女性175例，年齡21～54歲。175例患者根據(jù)術(shù)后防粘連方法不同分為A、B、C、D 4組：A組為球囊加幾丁糖組50例，平均年齡(33±6)歲；B組為球囊組50例，平均年齡(36±8)歲；C組為幾丁糖組50例，平均年齡(36±8)歲；D組為對(duì)照組25例，平均年齡(35±6)歲。4組一般資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備、器械及材料:宮腔鏡電切術(shù)設(shè)備為美國Stryker 10 mm宮腔電切鏡，術(shù)前晚所有患者宮頸置管軟化宮頸，宮腔粘連的患者于術(shù)前第4天開始晚飯前2 h口服米非司酮50 mg連續(xù)3 d。術(shù)中采用CSEA/靜脈全麻下實(shí)施手術(shù)。球囊采用16Fr-10 ml的雙腔氣囊導(dǎo)尿管；幾丁糖采用的是石家莊億生堂醫(yī)用品有限公司生產(chǎn)醫(yī)用幾丁糖凝膠。

1.2.2 手術(shù)步驟:麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。陰道上窺器，安爾碘再次消毒陰道及宮頸，宮頸鉗鉗夾前唇，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至10.0 G，置入宮腔鏡觀察子宮內(nèi)膜四壁情況，進(jìn)一步明確息肉、肌瘤位置，然后實(shí)行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)中注意電切的深度，減少術(shù)后宮腔粘連。子宮縱隔的患者采用宮腔鏡針狀電極切開縱隔；宮腔粘連的患者，需先宮腔探針沿子宮走形方向向?qū)m腔探入，由于術(shù)前預(yù)處理使粘連部位組織松弛，因而多數(shù)病例可較為順利探入，盲法探入失敗者可在超聲監(jiān)視下沿宮腔線方向逐步用力探入，使粘連組織界面產(chǎn)生孔隙樣分離，沿探針探入方向用擴(kuò)宮棒從3 G開始繼續(xù)向?qū)m腔內(nèi)探入并在宮腔內(nèi)向兩側(cè)機(jī)械性分離子宮前后壁間的粘連直達(dá)宮底，必要時(shí)可在超聲監(jiān)測下進(jìn)行操作，每次增加0.5 G擴(kuò)宮棒外徑，直至擴(kuò)張分離粘連至10.5 G，置入宮腔電切鏡，已機(jī)械性分離的粘連組織面在鏡下清晰可見；未被分離的粘連在明確部位后用6～10 G擴(kuò)宮棒從下向上或從一側(cè)向另一側(cè)進(jìn)一步進(jìn)行機(jī)械性分離；無法完成機(jī)械性分離的致密瘢痕性粘連組織可用環(huán)狀電極予以切除或針狀電極切開，直至形成完整的宮腔，取出手術(shù)器械。術(shù)中收集子宮前、后壁相對(duì)應(yīng)部位都有創(chuàng)面的患者，根據(jù)術(shù)后防粘連方法不同分組，球囊組病例宮腔內(nèi)放置一次性球囊導(dǎo)尿管，球囊充水5 ml，應(yīng)避免球囊張力過高，壓迫內(nèi)膜導(dǎo)致缺血。術(shù)后72 h拔除。幾丁糖組病例宮腔內(nèi)放置5 ml醫(yī)用幾丁糖凝膠，放置幾丁糖時(shí)，注射器前方安裝一導(dǎo)管，將導(dǎo)管先插入子宮腔內(nèi)，再將注射器內(nèi)的幾丁糖注入到子宮腔內(nèi)，之后拔除導(dǎo)管。球囊加幾丁糖組病例前部分操作與球囊組完全相同，放置球囊導(dǎo)尿管后，自球囊另外一腔注射5 ml幾丁糖，注射后將導(dǎo)尿管末端打結(jié)，防止其外流。對(duì)照組病例宮腔內(nèi)既不放置球囊也不放置幾丁糖。4組術(shù)后均預(yù)防感染治療。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1個(gè)月行門診宮腔鏡復(fù)查，評(píng)價(jià)宮腔粘連的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

D組術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的幾率最高，B組、C組術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組與B組、C組相比宮腔粘連的發(fā)生率明顯減少(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后1個(gè)月宮腔鏡復(fù)查宮腔粘連情況比較 例

注：A、B、C、D組由于各種原因分別有1例、1例、2例、1例未參加隨訪；與A組比較，*P<0.05

3 討論

宮腔鏡手術(shù)技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域里涌現(xiàn)出的一門新的學(xué)科，宮腔鏡電切雖是微創(chuàng)但還是有創(chuàng)傷的，宮腔鏡電切術(shù)可以不同程度破壞子宮內(nèi)膜，其并發(fā)癥宮腔粘連的發(fā)生是客觀存在的。正常生理情況下，子宮內(nèi)膜基底層完整，功能正常，子宮腔前后壁即使相互接觸亦不發(fā)生粘連。對(duì)于小范圍的宮腔操作只要內(nèi)膜基底層不受損傷，子宮內(nèi)膜在卵巢激素的作用下，具有很強(qiáng)的再生能力，受損部位的內(nèi)膜能夠很快再生修復(fù)創(chuàng)面，不會(huì)引起粘連。但宮腔鏡電切較大的黏膜下肌瘤或多發(fā)性粘膜下肌瘤及息肉，或子宮縱隔電切術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷較大，若損傷內(nèi)膜基底層及肌層易引起粘連，尤其子宮前、后壁相對(duì)應(yīng)部位同時(shí)電切，相對(duì)應(yīng)的肌壁裸露更易發(fā)生宮腔粘連，這也正如本臨床資料結(jié)果顯示的那樣對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月復(fù)查宮腔鏡發(fā)生宮腔粘連的幾率最高37.50%(9/24)。施蔚虹等[1]曾對(duì)155例宮腔鏡電切術(shù)后患者術(shù)后1個(gè)月再次宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組宮腔粘連發(fā)生率 53.8%。因此，為了預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后粘連，提出了電切術(shù)后輔助治療，但宮腔鏡電切術(shù)后采取怎樣的方法目前尚無統(tǒng)一預(yù)防措施。

幾丁糖是由蝦殼提純的高分子化合物幾丁質(zhì),經(jīng)脫N-乙酰基再深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖,是一種無毒、無刺激性,無免疫原性,良好組織相容性,可降解的生物材料。目前國內(nèi)外研究最多的是幾丁糖，經(jīng)基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明其具有較好的預(yù)防組織粘連的效果[2，3],實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明[2，4，5]: 其防止術(shù)后組織粘連的機(jī)制:(1)具有廣譜抑菌作用;(2)促進(jìn)上皮細(xì)胞內(nèi)皮生長,抑制成纖維細(xì)胞生長,促進(jìn)組織生理性修復(fù),減少組織粘連;(3)局部止血、減少血腫機(jī)化而造成的組織粘連;(4)潤滑及生物屏障作用阻止粘連發(fā)生。幾丁糖在外科、婦產(chǎn)科、骨科等領(lǐng)域防止術(shù)后組織粘連有獨(dú)特之處。近年來已越來越多地應(yīng)用于臨床。 有文獻(xiàn)報(bào)道宮腔粘連分離術(shù)后放置球囊注入幾丁糖預(yù)防宮腔再粘連效果顯著。本臨床實(shí)驗(yàn)研究了球囊加幾丁糖預(yù)防子宮前后壁相對(duì)應(yīng)部位同時(shí)電切后宮腔粘連的療效明顯[6]。施蔚虹等[1]曾應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連，術(shù)后1個(gè)月宮腔粘連發(fā)生率19.0%，而本臨床資料結(jié)果顯示球囊加幾丁糖預(yù)防宮腔粘連，術(shù)后1個(gè)月宮腔粘連發(fā)生率0，明顯低于報(bào)道數(shù)據(jù)。宮腔內(nèi)放置球囊不僅在宮腔內(nèi)起屏障、支架作用，有效分離子宮前后、上下、 左右側(cè)壁，術(shù)中同時(shí)注入幾丁糖，從而使幾丁糖和宮腔創(chuàng)面緊密結(jié)合，充分保留發(fā)揮其防止粘連的作用。

綜上所述，球囊加幾丁糖是預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連安全、有效的措施，值得進(jìn)一步推廣。

1 施蔚虹，沈亞，瞿斌，等.透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿預(yù)防宮腔粘連的研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25：4045-4046.

2 Zhou J,Elson C,Lee TD.Reduction in postoperative adhesion formation and reformation after an abdominal operation with the use of N,Ocarboxy-methyl chitosan.Surgery,2004,135:307-312.

3 Duran B,Ak D,Cetin A，et al.Reduction of postoperative adhesions byN,Ocarboxy methyl chitosan and s permine NONOate in rats.Exp Anim,2003,52:267-272.

4 Lin CW,Lin JC.Surface characterization and platelet compatibility evaluation of surface-sulfonated chitosan membrane.J Biomater Sci Polym Ed,2001,12:543-557.

5 王文斌，顧其勝，柯佩琪.醫(yī)用幾丁糖基礎(chǔ)研究及預(yù)防婦產(chǎn)科術(shù)后粘連的臨床應(yīng)用.上海生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2003,24:25-28.

6 譚海平.宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后兩種預(yù)防粘連方法效果比較.醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27:1121-1123.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.049

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

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