非酒精性單純性脂肪肝FibroScan值與代謝參數的相關性研究

李巖 楊濤 田海燕 王亞珍

·論著·

非酒精性單純性脂肪肝FibroScan值與代謝參數的相關性研究

李巖 楊濤 田海燕 王亞珍

目的應用瞬時彈性成像技術(FibroScan)對非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)患者肝臟硬度(E)及受控衰減系數(CAPTM)進行檢測及分析。方法選取NAFL患者729例及正常健康人300例，均行腹部超聲檢查、實驗室檢查及FibroScan測量E及CAPTM值。結果NAFL組臨床資料各項數值均高于對照組(P<0.01)，E值與丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、CAP呈正相關(P<0.05)，與總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)呈負相關(P<0.01)，CAPTM值三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、硬度值(E)呈正相關(P<0.05)。不同人群特征對失敗率存在影響：失敗率隨BMI升高而升高，老年人測量失敗率高于年輕人，女性失敗率高于男性，肋間隙狹窄者失敗率高(P均<0.01)。結論FibroScan是目前唯一完全無創、無痛、對肝臟無損傷的評估與監測脂肪肝的量化工具，對脂肪定量具有較高的敏感度和準確度，對脂肪肝的診斷及定期跟蹤隨訪具有較高的價值。

瞬時彈性成像；非酒精性單純性脂肪肝

隨著肥胖和代謝綜合征的全球化流行，非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFL)已逐漸發展成為21世紀全球重要的公共健康問題之一[1]。簡單的脂肪變患者30%會進展成非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)，25%NASH可能發展成肝硬化及終末期肝臟疾病[2]。瞬時彈性成像技術(FibroScan)技術是近年來用于肝纖維化及慢性肝病診斷的無創性新技術，但目前的研究主要集中在肝纖維化相關性疾病[3]，而對于NAFL的研究筆者所見國內報道少見。有報道FibroScan值與病理活檢具有良好的相關性[4]，本文以NAFL的病理學檢查結果為金標準，旨在應用FibroScan技術測量NAFL患者的肝臟E值及CAPTM值，分析其與代謝參數的相關性，以及與影像學檢查結果之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2013年7月來河北省人民醫院體檢中心體檢,且定期行超聲及血液生化相關檢查的NAFL患者772例，排除測量失敗者43例，實際入選729例，其中男389例，女340例；年齡20～80歲，平均年齡(48±11)歲；除外體重指數(body mass index，BMI)>30 kg/m2，肝移植、惡性腫瘤或其他終末期疾病，惡性腫瘤或其他終末期疾病，植入起搏器者，右上腹有創口、瘢痕者。入選NAFL診斷標準參照中華醫學會制定的相關指南[5]。另選取同期體檢的健康人300例為對照組，男138例，女162例；年齡48～73歲，平均年齡(53±13)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 一般情況：體檢者均接受常規體檢，包括測量身高、體重及血壓等，并計算BMI。禁食12 h以上抽血,應用全自動生化分析儀測定測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2 肝臟超聲檢查：應用西門子S-2000彩色超聲診斷儀檢查肝臟,探頭頻率為3.5 MHz。超聲檢查時采用仰臥位及左側臥位，對肝臟進行從左到右，從上到下的依次掃查，觀察肝臟的大小、形態、包膜、邊界、輪廓、肝區回聲是否致密、增強、分布是否均勻、遠場回聲是否衰減，管狀結構的變化等。規定具備以下3項腹部超聲表現中的兩項者為彌漫性脂肪肝[6]：①肝臟近場回聲彌漫性增強(明亮肝)，回聲強于腎臟；②肝內管道結構顯示不清；③肝臟遠場回聲逐漸衰減。

1.2.3 FibroScan檢測:采用法國Echosens公司發明并生產的瞬時彈性成像診斷儀，M探頭。由2名操作熟練且取得上崗證的醫師按照儀器操作流程進行操作，被檢者取仰臥位，右手置于頭后盡量伸展，探頭位置通常選擇在右腋中線與腋前線間的第7～9肋間隙、距離右腋中線上(下)0～3 cm處，儀器操作者將涂有耦合劑的探頭緊貼患者肋間隙，探頭與皮膚表面垂直，在顯示器的協助下確定合適的檢測部位(沒有大血管結構并且至少8 cm厚度肝組織)進行測量，測量深度為2.5～6.5 cm(對同一測量點進行10次有效測量)，圖像要求：A波顯示直線、TM波顯示層狀均勻、彈性圖顯示波形正常，將所有有效的測量值取中位數，得到E值(kPa)及CAPTM值(db/m)。測量中完全測不出值、操作成功率<60%或中位數×3≤四分位間距(IQR)視為測量失敗。

2 結果

2.1 2組代謝參數比較 NAFL組各項代謝參數均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組代謝參數比較

組別BMI(kg/m2)ALT(U/L)AST(U/L)FPG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HbA1c(mmol/L)E(kPa)CAPTM(db/m)NAFL組(n=729)26.58±3.2835.76±2.1626.64±2.936.03±1.455.44±1.002.19±0.251.07±0.173.04±0.846.00±1.004.06±0.63241.86±31.16對照組(n=300)25.21±1.4419.01±7.4818.51±3.935.46±0.464.77±0.561.02±0.321.29±0.242.39±0.475.51±0.254.26±0.98215.97±40.29t值4.3417.2772.7974.1345.4137.2235.4468.6234.7817.44410.224P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 NAFL組E值與臨床及代謝參數相關性分析 E值與ALT、AST、CAP呈正相關(P<0.05),與TC、HDL-C值呈負相關(P<0.05),與BMI、FPG、TG、LDL-C、HbA1c無相關關系(P>0.05)。見表2。

表2 E值與臨床及代謝參數相關性分析

2.3 NAFL組CAPTM值與臨床及代謝參數關性分析 CAPTM值與FPG、TG、HDL-C、E值呈正相關(P<0.05),與BMI、ALT、AST、TC、LDL-C、HbA1c無相關關系(P>0.05)。見表3。

表3 CAPTM值與臨床及代謝參數相關性分析

2.4 不同特征人群Fibroscan探測失敗情況比較 本研究測量失敗患者43例，失敗率為5.6%，其中完全測不出數值10例，失敗率1.3%，占失敗人數23.2%；成功率<60%者14例，失敗率1.8%，占失敗人數32.6%；中位數×3≤IQR者19例，失敗率2.5%，占失敗人數44.2%。不同人群特征對失敗率存在影響：失敗率隨BMI升高而升高，老年人測量失敗率高于年輕人，女性失敗率高于男性，肋間隙狹窄者失敗率高。見表4。

表4 不同特征人群Fibroscan探測失敗情況比較 例(%)

3 討論

脂肪肝早期無癥狀，多在體檢中發現。早期的脂肪肝是良性可逆的，通過生活方式的改變而改善，但是如果不加以控制，也會導致肝纖維化。肝纖維化作為慢性疾病的共同病理基礎，是各種慢性肝病包括脂肪性肝病發展成為肝硬化或肝癌的中間環節，是一個可逆性病理過程，一旦形成肝硬化或者肝癌往往不可逆，最終導致患者死亡。因此及早發現、阻斷和逆轉肝纖維化，是阻止慢性肝病包括脂肪性肝病進展的關鍵。

FibroScan屬于全新的定量檢查方法，其工作原理是使用彈性波和超聲波進行工作。儀器通過探頭振動軸發出低頻率低振幅(50 Hz，1 mm)彈性波，彈性波進入體內在組織中傳播，與此同時，探頭上的超聲換能器進行連續的超聲采集以跟蹤彈性波的傳播并測量其速度。彈性波的傳播速度與組織的硬度及脂肪度密切相關。因此通過測量彈性波的傳播速度，并使用特定的運算法則將速率轉變為硬度值及脂肪度值，由此評估肝纖維化和肝臟脂肪變的的程度。FibroScan大約檢查直徑10 mm、高40 mm的圓柱體,其體積大約占肝臟體積的1/500,至少是活檢的250倍,其結果與活檢相比更具代表性。與血清學指標或生化指標相比,瞬時彈性成像是對肝臟的物理參數的直接測量,不受肝外其他因素的干擾,由于是與血清學指標或生化指標完全不同的方法,它可以作為后兩種方法的補充,從而更好地評價肝纖維化,避免活檢[7]。FibroScan的硬度測定功能可以無創評估肝纖維化的程度[1，8]，廣泛用于大規模健康人群篩查，硬度測量可以有效鑒別健康人群中隱匿存在的慢性肝病患者，而這些隱匿的慢性肝病患者多數為脂肪性肝病患者，因為脂肪性肝病患者多無明顯臨床癥狀，但是后期的肝活檢結果顯示其已經具有不同程度的纖維化甚至肝硬化。所以FibroScan聯合CAPTM，進行脂肪肝和肝纖維化的定量檢測，雙管齊下，共同評估慢性脂肪性肝病疾病進展。一次測量同時完成兩個參數[9]：E和CAPTM的檢測，不給患者增加額外檢測負擔，無創、無痛、快速定量的檢測肝纖維化和脂肪肝。是目前唯一完全無創、無痛、對肝臟無損傷的評估與監測脂肪肝的量化工具。對脂肪定量的敏感性及特異性都很高，脂肪變面積占肝臟10%以上即可得到量化結果，與傳統方法相比，不容易出現漏診。

Pearson相關性分析表明，E值與ALT、AST、CAP呈正相關，與TC、HDL-C呈負相關。CAPTM值與TG、FPG、HDL-C、E值呈正相關。目前已有研究認為FibroScan值與肝組織炎癥(ALT)相關。同一纖維化分期患者中，代謝參數指標改善者彈性值相應降低[10-13]。HDL-C可以反映機體脂代謝失衡程度，NAFL患者存在較高比例的脂代謝異常，故可認為FibroScan值與NAFL代謝參數有較好的相關性。

本研究檢測失敗率為5.6%，影響檢查成功率達因素有：年齡、性別、BMI、肋間隙寬度等。因其FibroScan檢測儀探頭直徑為9 mm，只有肋間隙寬度≥9 mm者才可使探頭與皮膚完全接觸，所以肋間隙寬度<9 mm者容易導致失敗。女性患者失敗率高于男性對原因可能與女性肋間隙狹窄有關[14]。脂肪組織對低頻剪切波和超聲波有強烈的衰減作用，同時，過厚的腹壁脂肪也使探頭測量達不到肝臟的有效厚度。因此，肥胖患者BMI≥28 kg/m2以上時，很多患者無法進行檢測[15]。也有文獻報道有4.5%的患者發生測量失敗的唯一原因就是BMI≥28 kg/m2[16，17]。同時,肝臟內部的大血管將有可能導致誤差,因此診斷時需要避開大血管結構。另外,FibroScan不能對含有腹水的患者進行檢查,因為低頻彈性波不能通過液體傳播。

到目前為止，Fibroscan值的臨床應用仍然處于起步階段，其診斷價值及閾值還有待于進一步的驗證。除了NAFL、酒精性脂肪肝、病毒性肝炎等均可出現肝脂肪變，不同病種E及CAPTM的測量值可能存在差異，還需納入更多的患者以評估其的準確性及適用性?，F有的國內外數篇文獻報道的樣本量均較小，且無中國人群的研究資料，并且病種局限。因此，對大樣本的中國患者，尤其是針對NAFL以及慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者的診斷效力方面還需要做大量的研究工作。相信在不久的將來，隨著FibroScan診斷準確性的提高，NAFL評估體系會得到更廣泛的應用，無創肝診斷價值會更高。

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StudyonthecorrelationbetweenFibroScanvalueandmetabolicparametersinpatientswithnonalcoholicfattyliverLI

Yan*,YANGTao,TIANHaiyan,etal.*PhysicalExaminationCenter,HebeiProvincialPeople’sHospital,Shijiazhuang050051,China

ObjectiveUsing transient elastography(FibroScan) to detect liver stiffness(E) and controlled attenuation coefficient(CAPTM) in patients with nonalcoholic fatty liver(NAFL),and to explore the correlation between FibroScan value and metabolic parameters.MethodsThe 729 patients with NAFL(NAFL group) and 300 healthy subjects(control group)

abdominal ultrasound examination,laboratory examination and FibroScan measurement for E and CAPTM value.ResultsThe clinical parameters in NAFL group were significantly higher than those in control group(P<0.01).The E value in NAFL group was positively correlated to alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),CAP,however,which was negatively correlated with total cholesterol(TC),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)(P<0.01).CAPTM value was positively correlated to triglycerides(TG),fasting blood glucose(FPG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),hardness(E)(P<0.05).The characteristics in different population had impact on failure rate,failure rate was increased with the increase of BMI,moreover,the measurement failure rate in the elderly was higher than that in young people,which in females was higher than that in males,especially the patients with intercostal space narrow had higher failure rate(P<0.01).ConclusionFibroScan is currently the only completely non-invasive,painless quantitative tools to evaluate and monitor fatty liver,without damage to liver,which has higher sensitivity and accuracy,and has important value in the diagnosis and regular follow-up in patients with fatty liver.

transient elastography;nonalcoholic fatty liver

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.003

050051 石家莊市，河北省人民醫院體檢中心(李巖、王亞珍)，泌尿外科(楊濤)；河北省胸科醫院超聲科(田海燕)

田海燕,050011 河北省胸科醫院超聲科；

E-mail：mmtian520@126.com

R 322.4

A

1002-7386(2014)11-1611-04

2014-01-11)