胃低分化腺癌和胃的未定型間質瘤并存1例

邱雷 劉洪博 侯素平 張清泉 劉月平 李聰 王麗寧

·病例報告·

胃低分化腺癌和胃的未定型間質瘤并存1例

邱雷 劉洪博 侯素平 張清泉 劉月平 李聰 王麗寧

胃低分化腺癌；胃的未定型間質瘤；淋巴瘤；雙染技術

患者，男，65歲，主因嘔血20 d入院。胃鏡檢查示：食管靜脈曲張，賁門部黏膜隆起伴出血，考慮賁門癌、胃底賁門靜脈曲張出血，糜爛性胃炎(中度)。考慮取活檢會加重出血，未取活檢，臨床診斷：賁門癌，高血壓病。患者在氣管內雙腔插管全身麻醉下行賁門癌食管胃底靜脈曲張開胸探查術。術中所見：賁門部胃體后壁見一腫物，大小5 cm×3 cm×2 cm，賁門周圍、胃左動脈周淋巴結腫大，粘連較重。切除帶部分食管次全胃組織送病理檢查。

病理檢查：眼觀：帶部分食管近端次全胃，食管長3 cm，直徑1.5 cm，胃大彎長11 cm，小彎長6 cm，沿大彎側剪開，賁門小彎側見一潰瘍型腫物，大小4 cm × 2.5 cm × 1 cm，切面灰白，質脆。小彎側尋見淋巴結8枚，大者直徑2.8 cm，大彎側尋見淋巴結2枚，大者直徑0.8 cm。鏡檢：胃賁門部腫物見低級別分化的腫瘤細胞及淋巴細胞彌漫性分布(圖 1、2)，腫瘤細胞體積較大，核分裂易見，并侵及胃壁全層，從細胞形態學考慮為淋巴瘤。胃體小彎側一枚結節：彌漫梭形細胞排列呈交織束狀，胞漿紅染，核長形兩端鈍圓或細長，染色質稀疏，核仁不明顯。核裂<1/50 HPF。病理初步診斷：胃賁門部考慮淋巴瘤，建議免疫組化；胃壁間質瘤。

免疫表型：賁門部腫瘤細胞廣CK、CEA陽性(圖3),Ki-67陽性指數>70%,腫瘤間質細胞LCA(圖4)、CD45RO、CD20、CD79α、PAX-5陽性,CD3陰性；胃壁間質瘤CD117、CD34(圖5)、Dog-1強陽性,S-100、SMA(圖6)均陰性。

病理診斷：結合免疫組化染色結果，胃賁門部潰瘍型低分化腺癌，伴大量淋巴細胞反應，腫瘤侵及全層，大、小彎側淋巴結均未見癌轉移(0/2，0/7)，其中小彎側一枚結節：胃的未定型間質瘤(gastric“uncommitted”stromal tumor)，極低度風險，直徑2.8 cm。

討論低分化腺癌和胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GISTs)在胃腸道惡性病變中是比較常見的，但這兩種腫瘤同時發生于同一患者胃部的情況卻非常罕見。發生于不同器官或同一器官的不同組織學來源的腫瘤稱為多發性原發腫瘤，該定義排除了轉移性腫瘤和來源于同一組織的多灶性腫瘤。目前，關于多發性原發腫瘤的發病機制尚未明確，有學者認為基因突變或致癌因子的作用可以致同一器官相鄰的不同組織向不同種類的腫瘤發展[1]。為了能夠確診，我們進行了HE染色和多種免疫組化染色。

圖1 胃賁門部腫物可見低級別分化的腫瘤細胞及淋巴細胞彌漫性分布(HE×4)
圖2 胃賁門部腫物可見低級別分化的腫瘤細胞及淋巴細胞彌漫性分布(HE×40)
圖3 腫瘤組織細胞CEA呈強陽性(SP×4)

圖4 腫瘤組織中瘤細胞LCA呈陰性，間質LCA呈強陽性(SP×4)圖5 胃壁間質瘤組織CD34呈強陽性(SP×10)圖6 胃壁間質瘤組織SMA呈陰性，胃壁肌層SMA呈陽性(SP×4)

該患者胃賁門部腫瘤的HE染色初步診斷和免疫組化染色結果截然不同。從胃賁門部腫瘤的組織學形態觀察，很容易進入淋巴瘤診斷誤區。通過對胃賁門部的腫瘤組織進行免疫組化染色：腫瘤細胞廣CK、CEA強陽性，細胞漿呈棕色，排列成條索狀，與周圍間質中大量淋巴細胞分界清楚。腫瘤細胞體積較大，核分裂易見，分化程度低。腫瘤細胞LCA染色陰性，結合免疫組化的檢測結果支持胃賁門部低分化腺癌診斷，從而排除淋巴瘤。

GISTs根據其電鏡及免疫組化特點可分為4類[2]：(1)平滑肌分化腫瘤，SMA、desmin陽性；(2)神經或自主神經分化腫瘤，免疫組化顯示腫瘤細胞有神經細胞分化，如S-100、NF、NSE等可不同程度陽性，平滑肌表達陰性或少數細胞陽性；(3)具有平滑肌及自主神經雙向分化的腫瘤，這類腫瘤在免疫組化及電鏡下，腫瘤細胞顯示兩種類型細胞分化，也稱為胃腸道混合分化間質瘤；(4)缺乏特殊分化腫瘤(tumors lacking differentiation)這類腫瘤雖然在常規光鏡下似平滑肌瘤或肉瘤，但在免疫組化或電鏡下為缺乏特異性表型的腫瘤。免疫組化上平滑肌及神經表達都為陰性，但CD117、CD34、Dog-1陽性，這類腫瘤也稱為胃的未定型間質瘤(gastric“uncommitted”stromal tumor)。

以上4種類型中以第一及第二型最為常見，約占70%左右，其中又以第一型最常見，約占其中50%。第三及第四型非常少見，尤以第四型更少見。武忠弼等[2]根據鑒別良性及惡性胃間質瘤的主要指標將其分為3個組：(1)良性：腫瘤最大直徑小于5 cm，分裂像少于5個/50 HPF；(2)交界性或低度惡性：分裂像少于5個/50 HPF，但腫瘤直徑大于5 cm；(3)惡性：分裂像大于5個/50 HPF，腫瘤直徑也大于5 cm。在此基礎上，如果免疫組化及電鏡證明屬于自主神經瘤者不管其他條件，全視為惡性。依據該標準，此例胃的未定型間質瘤屬于良性范疇。

這兩種不同性質的腫瘤同時發生于一個患者的情況非常罕見，尤其胃賁門部腫瘤HE染色組織形態很易誤診為淋巴瘤，應引起關注。正確的診斷往往要輔以免疫組化的檢查結果。本例胃低分化腺癌合并胃的未定型間質瘤，治療同胃癌根治術。

1 李宇.胃腺癌合并胃間質瘤1例報告.新醫學，2008,5：326.

2 武忠弼，楊光華主編.中華外科病理學.第1版.北京：人民衛生出版社，2006.669.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.075

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫院病理科(邱雷、劉洪博、侯素平、張清泉)，高壓氧科(李聰)；河北醫科大學第四醫院病理科(劉月平)；北京市垂楊柳醫院病理科(王麗寧)

劉洪博，053000 哈勵遜國際和平醫院病理科；

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2013-12-11)