早期綜合康復干預對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的影響

張延紅 趙曉麗 王東 高輝 白雪

·護理研究·

早期綜合康復干預對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的影響

張延紅 趙曉麗 王東 高輝 白雪

目的探討早期綜合康復干預對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的影響。方法將124例腦卒中偏癱患者隨機分為觀察組和對照組，每組62例。均進行神經內科常規治療和護理以外，康復組患者在生命體征穩定、神經系統癥狀不再進展48h后即采用早期綜合康復干預。4周后對兩組患者的Barthel指數(MBI)評分和肌力進行評定，并進行比較。結果早期綜合康復干預前兩組患者Barthel指數(MBI)評分及肌力水平檢測相比，無統計學意義(P>0.05)；進行早期綜合康復干預后，康復組明顯優于對照組(P<0.01)。結論對腦梗死偏癱患者早期給予肢體功能鍛煉，可明顯促進偏癱患者的肢體功能恢復，改善患者的日常生活活動能力，提高患者的生活質量。

多學科合作；綜合康復干預；腦卒中；偏癱；肢體功能

腦卒中是指由于急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征。腦功能缺損以偏癱為主，也是造成患者遺留后遺癥的主要原因。偏癱恢復的最佳時間在發病后6個月以內，6個月后很難恢復，所以對腦卒中偏癱患者早期采取康復措施，可有效減少、減輕致殘[1]。但我國的康復醫學起步較晚，康復機構也比較少，尤其在基層醫院，往往把重點只放在藥物治療上，而只由進修過康復專業的醫師指導護士單一從事簡單的功能緞練，造成許多患者不能得到早期規范性康復訓練，導致患者致殘率高[2]。針對這一問題，我科采用患者入院后即由護理人員對其偏癱肢體進行良肢位擺放；患者生命體征穩定、神經系統癥狀不再進展48 h后即由專業康復技師進行床旁康復鍛煉；中醫針灸辨證治療這種多學科合作的早期綜合康復措施在臨床取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2014年2月我科診治的124例腦卒中偏癱患者，其中男77例，女47例；年齡34～86歲，平均(60.2±3.5)歲。隨機分為康復組和對照組，每組62例。根據患者的臨床癥狀和體征，均經頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查，符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準，所有患者均確診為腦卒中，系首次發病，有偏癱側肢體功能障礙，篩除精神意識障礙者。2組年齡、性別比和原發病情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者除均進行神經內科常規治療和護理以外，康復組患者在生命體征穩定、 神經系統癥狀不再進展48 h后，采用多學科合作的早期綜合康復干預。4周后對2組患者的 Barthel指數(MBI)評分和肌力進行評定，并進行比較。

1.2.1 良肢位的擺放：①盡量采用健側臥位，上肢關節伸展，下指關節屈曲。方法為：患 側上肢充分前伸，肩關節保持屈曲100°的位置，上肢下方放一高枕，手指伸展開，健側上 肢可自由擺放，同時避免患肢靜脈輸液及動態血壓監測，防止患側上肢靜脈和淋巴回流障礙； 患側下肢的下方放一長枕，一直放到足部，防止踝關節內翻，髖關節和膝關節保持屈曲位，足下蹬枕頭，踝關節呈90°，防止足下垂，健側上肢可自由擺放。②患側臥位方法為：將患側肩前伸、肘伸直、前臂旋后、手腕背伸、掌心向上、手指伸展開；健側下肢在前，膝關節、髖關節均屈曲，下面墊一軟枕，患側下肢膝關節、髖關節自然彎曲即可。2 h更換體位1次，防止同一體位保持時間過長發生壓瘡，在更換體位時應避免患者頭部扭曲，加重上肢痙攣。鼓勵患者主動鍛煉或被動按摩，防止深靜脈血栓形成。

1.2.2 超聲掃描治療儀電刺激：分為頭部的腦超聲和肢體的生物電超聲，腦超聲探頭分別放置在基底動脈、頸內動脈、病灶頭皮反射區和顳區4個部位，1次/d，20 min/次，其中腦梗死患者超聲劑量為0.75～1 W/cm2，腦出血患者治療劑量要稍低，且需血腫吸收后再進行，另外操作時要防止病人燙傷。生物電超聲的電極片放在偏癱側上肢肱二頭肌、下肢股四頭肌起始段和終止段，1次/d，20 min/次，刺激量以患者能耐受為標準。

1.2.3 關節功能鍛煉：可以促進血液循環，防止廢用性關節疼痛和攣縮。依次活動各個關節，先活動大關節，后活動小關節，先健側，后患側，保證關節最大活動范圍，以不引起關節疼痛為宜，3次/d，每次各關節5～10次。當偏癱肢體功能逐漸恢復時，鼓勵患者做主動運動，采取循序漸進的原則，盡量以健側帶動患側活動，床上活動四肢，伸手屈肘，用手反復做洗臉動作，屈伸髖關節，2次/d，每次15 min，以不感疲勞為宜。床上坐起訓練，床旁站立，偏癱肢體單腿站立、抬腿訓練，站立平衡訓練，然后訓練平衡杠內步行，獨立行走，上下臺階訓練直至能夠正常行走。

1.2.4 針灸辨證治療方案：根據患者病情，確定針灸科治療方案，上肢取肩髑、肩井、曲池、外關、合谷等穴位；下肢取足三里、陽陵泉、環跳、三陰交等穴位，面部穴位可取頰車、地倉、太沖每日1次，留針30 min，起到疏通氣血、醒腦開竅的作用。

1.2.5 日常生活能力訓練：患者能坐起后逐步進行訓練，為促進偏癱肢體功能的恢復，各種訓練均應積極使用患肢。把床旁桌放在患側床旁，讓患者練習用患肢從桌子上拿取物品，如雜志、手機、藥盒等，訓練中應由護理人員或家屬陪伴，以防墜床。還可用手摸粗麻布、五谷來進行感覺訓練。

1.2.6 心理干預：根據不同的年齡、文化層次，采用通俗易懂的語言，為患者及家屬講解疾病的發生、病理、治療、預后康復知識，以提高對疾病的正確認識；請康復程度好的患者現身說法，與在治療和康復的患者進行交流，增強康復和戰勝疾病的信心。對經綜合康復治療后，病情有所好轉的病人，要給予積極的評價以肯定患者的努力；對于存在家庭或者社會因素引起的負面心理反應，要及時和患者及其家屬進行交談，爭取家屬的配合，盡量消除這些不良影響[1]。

1.3 觀察指標 (1)肌力水平檢測采用神經系統疾病體格檢查的六級(0～5級)肌力記錄法[2]，肌力Ⅲ級以上，生活基本能自理。(2)日常生活能力量表(ADL)采用改良Barthel(MBI)指數評定[3]：分進餐、入廁、修飾、洗澡、穿衣、轉移、行走、上下樓梯、控制大便、控制小便10項進行評定。總分100分，>60分為良，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙，需要生活幫助；20～39分為重度功能障礙，生活依賴明顯；<20為完全殘疾，生活完全依賴。

2 結果

2.1 2組康復前后MBI評分比較 康復組治療后MBI評分與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者康復前后的MBI評分比較

組別康復前康復后康復組22±1065±12對照組24±943±12t值0.717.02P值﹥0.05﹤0.01

2.2 2組康復前后肌力水平比較 康復組康復前肌力水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。康復組治療后肌力水平與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者康復前后肌力水平比較 n=62，例

3 討論

腦卒中發病后的前6個月是腦功能恢復的最佳時期，但臨床實踐證明，腦卒中后康復干預介入越早，患肢功能康復及整體療效越好。常采用WHO推薦的康復訓練時間，為患者生命體征穩定、神經系統癥狀不再進展48 h后，不僅可以預防各臟器功能減退所致的并發癥(如下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、尿路感染、肺炎)，又可最大限度的使患者的臨床癥狀好轉[4],與更好地配合早期康復訓練形成良性循環。

我科應用的早期綜合康復干預，是通過多學科合作對腦卒中偏癱患者進行早期床旁康復。即對于偏癱肢體神經內科護士對偏癱患者肢體進行良肢位的擺放、超聲掃描治療儀電刺激；常駐我科的康復科技師進行床旁關節功能鍛煉及推拿治療，病情允許情況下，轉入康復科進行進一步康復治療；中醫科醫師進行辨證針灸治療。(1)良肢位是從治療角度而設計的一種臨時體位，能夠防止關節變形和攣縮，改善肢體偏癱后易出現的痙攣模式。發病初期如不能對患者的偏癱肢體進行正確擺放，可導致患者并發上肢屈肌和下肢伸肌攣縮的后遺癥，使患者能行走時出現典型的偏癱步態，影響患者的生活質量[5]，所以我科對患者入院后即由護理人員對其偏癱肢體進行良肢位擺放，并將良肢位貫穿于整個康復過程始終，為下一步的康復治療打下良好的基礎。(2)超聲掃描治療儀電刺激屬于中頻電療，腦超聲是將聲能轉化為熱能，可改善腦組織供血、提高腦組織的新陳代謝、從而改善腦細胞的功能[6]。生物電超聲可改善偏癱側肢體血液循環，降低肌張力，防止肌肉萎縮，還可通過募集作用使主動肌與拮抗肌恢復動態平衡，同時持續、重復的電刺激可向大腦反饋神經促通信息，促其最大限度實現功能重建，還可預防深靜脈血栓形成。(3)早期康復訓練便于調動患者腦組織內殘余細胞發揮代償作用，促進損傷區域組織的重構和細胞的再生，極大地發揮腦的可塑性，通過肢體活動使相應皮層腦血流量增加，有效地保護肢體功能，加快恢復及預防殘疾。早期被動運動，可使大腦皮層傳遞神經沖動，興奮病變大腦，促進肢體主動運動的出現。并且有計劃的早期康復運動，可以向大腦輸入正確的運動模式，經傳入、傳出沖動的反復刺激，逐漸建立肢體由高級中樞控制的運動模式，加速患肢肌力的恢復，減少偏癱肢體失用性萎縮變形的發生率。(4)中醫針灸辯證治療，對人體整體及局部功能均有良好調節作用，可疏通經絡、調暢氣血，結合康復訓練，可促進損傷神經元再生，促進偏癱側肢體運動功能恢復。(5)對于腦卒中突然出現的偏癱、失語等癥狀，給患者的心理造成很大打擊，而隨后對肢體功能康復效果以及生活自理能力的擔憂，社會地位的改變以及經濟收入的明顯下降均會使患者的心理狀態發生變化，產生負面情緒[7]，這將加重患者軀體癥狀的嚴重程度，延緩疾病的康復進程，甚至造成有的患者放棄治療的不良后果。因此，針對腦卒中患者的負性心理情緒，進行有效的心理干預，可減輕患者的心理負擔，激發患者康復訓練的主動性，顯著提高患者肢體運動功能和日常生活能力。

本研究康復組通過采用神經內科、康復科床旁、中醫針灸科共同合作早期綜合康復措施，4周后取得明顯療效。治療前兩組患者MBI評分和肌力水平相比，無統計學意義(P>0.05)，經4周治療，2組患者MBI評分和肌力水平均有所提高。但表1顯示，康復組MBI評分明顯高于對照組(P<0.01)。從表2可以看出，2組均無肌力0級的患者，但康復組能達到肌力Ⅲ級以上患者明顯多于對照組，即生活自理患者明顯多于對照組(P<0.01)。因此，對于腦卒中后偏癱病人采取早期綜合康復干預，能夠改善患者日常生活活動能力，但是表2的統計數據顯示，還有17%患者肌力在Ⅲ級以下，不能達到基本生活自理程度，而且我們的康復目標是提高患者的生活質量，使患者回歸社會，然而，患者的的康復工作不是在短時間內就能夠完成的，醫院的醫療資源也是有限的，大多數患者需要回到社區繼續進行簡單的肢體康復，如果能把我們的多學科合作綜合康復治療方法拓展應用到社區乃至家庭才能真正減少腦卒中偏癱患者的殘疾率，減輕家庭和社會的負擔。

1 黃麗，邵芙蓉，王曉妹，等.心理干預對老年腦卒中患者康復效果和生活質量的影響.中國老年學雜志，2013，33：5280-5282.

2 王擁軍主編.神經病學.第2版.北京：北京大學醫學出版社，2010.16.

3 張通主編.腦卒中的功能障礙與康復.第1版.北京：科學技術文獻出版社，2007.244.

4 朱炯端，孫芳，陳志光.探討早期康復治療對腦卒中患者生活能力的影響.中國實用神經疾病雜志，2010，13：54-56.

5 申茂玲，賈玉玲，申智慧.抗肢體痙攣康復模式在腦卒中致偏癱患者早期康復中的應用.中華護理雜志，2011，46：473-475.

6 孫艷軍，宋英華，張燕，等.超聲掃描腦血管治療儀治療基底節區腦出血的療效觀察.中風與神經疾病雜志，2010，27：119.

7 Hornten C,Molander L,Gustafson Y,et al.The pervalence of stroke and the association beetween stroke and depression among a very old population.Arch Gerontol Geriatr,2012：55:5-9.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.057

項目來源：承德市科學技術研究與發展計劃(編號：20123119)

067000 河北省承德市，承德醫學院附屬醫院神經內科

趙曉麗，067000 承德醫學院附屬醫院神經內科；

E-mail：37437409@qq.com

R 743.36

A

1002-7386(2014)10-1564-03

2013-12-02)