激素聯(lián)合來氟米特、環(huán)磷酰胺治療狼瘡腎炎療效觀察

呂鴻 劉月俠 徐揚

·臨床研究·

激素聯(lián)合來氟米特、環(huán)磷酰胺治療狼瘡腎炎療效觀察

呂鴻 劉月俠 徐揚

激素；來氟米特；環(huán)磷酰胺；狼瘡腎炎

狼瘡腎炎(lupusnephritis,LN)是一種自身免疫性疾病屬于繼發(fā)性腎小球腎炎的一種類型。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemi clupus erythe-matosus，SLE)累及腎臟并且引起明顯的腎臟損害者，稱之為LN，主要表現(xiàn)為腎病綜合征或慢性腎小球腎炎，晚期可出現(xiàn)尿毒癥，這也是導致SLE患者死亡的最主要原因之一[1]。因為臨床上需要及時有效的治療和控制LN進展的治療方法，提高患者的生存年限及生活質(zhì)量。我們采用激素聯(lián)合來氟米特(LEF)、環(huán)磷酰胺(CTX)治療LN，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2012年12月秦皇島市海港醫(yī)院院收治LN患者102例，所有患者均符合美國風濕病學會1997年所修訂的有關SLE和LN的診斷標準[2]。男23例，女79例；年齡13～56歲，病程3～32個月，排除嚴重感染、重癥狼瘡腦病、血液危象、明顯肝功能損害、計劃或已經(jīng)妊娠者。隨機將患者分成3組，每組34例，2組患者年齡、性別比、病程、病情活動、實驗室檢查差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 治療組用藥方案為潑尼松40～60 mg/d，來氟米特治療開始3 d每天20 mg口服，第4天以后每天10 mg口服，環(huán)磷酰胺每2周0.4 mg靜點，環(huán)磷酰胺累計到4 g改為每月0.4 mg靜點；環(huán)磷酰胺組為潑尼松40～60 mg/d，環(huán)磷酰胺每周0.4 mg靜點，環(huán)磷酰胺累計到4 g改為每2周0.4 mg靜點；來氟米特組為潑尼松40～60 mg/d，來氟米特治療開始3 d每天30 mg口服，第4天以后每天20 mg口服。治療過程中3組潑尼松均逐漸減量。

1.3 觀察指標 分別于治療前，治療后3、6、9及12個月，監(jiān)測24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、ESR及補體C3、C4水平。并記錄不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及病情活動指標比較 3組在治療前各項觀察指標無明顯差異(P>0.05)；治療后3、6、9及12個月，24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、ESR及補體C3、C4水平均明顯改善(P<0.05)。但3組間比較無明顯差異(P>0．05)。見表1。

表1 3組患者治療前、后臨床指標比較

組別24h尿蛋白定量(g/24h)ALB(g/L)ESR(mm/h)補體C3(g/L)補體C4(g/L)治療組 治療前5.83±4.3221.56±9.4580±500.30±0.160.05±0.07 治療后3個月4.51±1.56*26.12±7.45*51±21*0.43±0.15*0.10±0.03* 治療后6個月3.21±1.67*32.65±5.74*36±15*0.67±0.16*0.12±0.03* 治療后9個月2.06±0.89*36.76±3.48*30±10*0.70±0.07*0.15±0.02* 治療后12個月0.8±0.68*38.64±4.13*23±8*0.76±0.11*0.18±0.03*CTX組 治療前5.79±4.4321.73±9.3481±480.32±0.140.05±0.08 治療后3個月4.36±1.48*25.98±6.87*55±18*0.36±0.18*0.09±0.12* 治療后6個月3.54±0.65*31.65±4.88*40±16*0.59±0.17*0.11±0.04* 治療后9個月2.21±0.63*35.86±3.66*33±10*0.67±0.10*0.13±0.14* 治療后12個月1.0±0.64*38.12±3.87*27±9*0.72±0.09*0.16±0.05*LEF組 治療前5.80±4.5421.75±9.2180±450.31±0.150.05±0.09 治療后3個月4.46±1.49*26.03±7.21*54±20*0.39±0.15*0.10±0.01* 治療后6個月3.18±0.57*31.79±5.01*40±15*0.62±0.17*0.12±0.02* 治療后9個月2.12±0.62*36.76±3.48*30±10*0.70±0.07*0.15±0.02* 治療后12個月0.9±0.73*38.33±4.06*25±8*0.74±0.10*0.17±0.05*

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 藥物不良反應比較 治療組不良反應包括胃腸道不適3例，白細胞減少2例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例，不良反應發(fā)生(17.6%)；CTX組不良反應包括胃腸道不適5例，白細胞減少3例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例，出血性膀胱炎1例，肺部感染2例，帶狀皰疹2例，不良反應發(fā)生率(41.2%)；LEF組不良反應包括胃腸道不適3例，白細胞減少2例，轉(zhuǎn)氨酶升高5例，皮疹1例，不良反應發(fā)生率(32.4%)；治療組不良反應發(fā)生率明顯低于CTX組、LEF組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

SLE是一種多因素包括遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫反應等參與的特異性自身免疫病。患者主要表現(xiàn)有多種自身抗體參與，并通過免疫復合物等途徑，造成多系統(tǒng)損害，幾乎周身每一系統(tǒng)、每一器官都可能受累。感染、腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是引起患者死亡的主要原因。LN是SLE最常累及的臟器，腎小球、腎小管及腎血管均可受累。研究發(fā)現(xiàn)：自身抗體、免疫復合物沉積、炎癥因子等均參與了LN的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素有強大的抗炎作用，能對抗各種原因如物理、化學、生物、免疫等所引起的炎癥，同時糖皮質(zhì)激素對細胞及體液免疫均有抑制作用，是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎藥物[3，4]。糖皮質(zhì)激素對免疫細胞的許多功能及免疫反應的多個環(huán)節(jié)均有抑制作用，激素沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，要想長期控制病情必須聯(lián)合慢作用抗風濕類藥物，否則病情容易反復.來氟米特其活性代謝產(chǎn)物，通過抑制線粒體內(nèi)二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而阻斷嘧啶的從頭合成途徑，減少滑膜細胞的合成和釋放MMP，減輕基質(zhì)的降解，來氟米特還能抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的活化，阻止TNF-α、IL-1通過NF-κB信號轉(zhuǎn)導途徑發(fā)揮生物學效應，同時也能阻斷TNF、IL-1等細胞因子的表達。近年來國內(nèi)外有一些應用LEF治療LN的經(jīng)驗[5]。環(huán)磷酰胺[6]是主要作用于S期的非特異性烷化劑，通過影響DNA合成發(fā)揮細胞毒作用，其對體液免疫的抑制作用較強且較持久，20世紀80年代中期以來，環(huán)磷酰胺沖擊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，尤其是LN療效受到肯定，但是由于它可以導致近期的致命性副作用和遠期的嚴重毒性也限制了它的應用。 我們應用激素聯(lián)合來氟米特、環(huán)磷酰胺治療LN利用三種藥物的不同作用靶點，使藥物劑量減小，提高了治療療效，降低了藥物的毒副作用，值得臨床推廣應用

1 任琪，曾華松.來氟米特治療狼瘡性腎炎療效和安全性的Meta分析.中國循證醫(yī)學兒科雜志，2011,6：104-109.

2 Parodi A,Rebora A．ARA and EADV criteria for classification of systemic lupus erythematosus in patients with cutaneous lupus erythematosus．Dermatology，1997，194：217-220.

3 Austin HA.Balownt of Lupus nephritis.Seminar in nephrology,2000,20:265-276.

4 許韓師,葉任高.糖皮質(zhì)激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中的應用.見:葉任高,張道有,劉冠賢主編.紅斑狼瘡.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.429-442.

5 章海濤,胡偉新,楊光，等.LEF在狼瘡性腎炎維持治療中的療效觀察-中期研究報告.腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14: 514-519.

6 顧越英.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治指南.中國風濕病學雜志，2003,7:508-513.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.047

066000 河北省秦皇島市海港醫(yī)院風濕科(呂鴻)，腎病科(劉月俠)；中國人民解放軍第281醫(yī)院腫瘤科(徐揚)

R 593.242

A

1002-7386(2014)10-1540-02

22013-12-08)