第二產程剖宮產術母嬰結局臨床分析

王靜 白樺

·臨床研究·

第二產程剖宮產術母嬰結局臨床分析

王靜 白樺

第二產程；剖宮產術；母嬰并發癥

近年來，我國的剖宮產率逐年上升有些醫院剖宮產率達到60%～70%。剖宮產術是產科最常見手術，不僅可有效解決難產發生，而且可明顯降低新生兒窒息率[1]，在解決難產、胎兒窘迫、胎位不正及多胎妊娠等方面具有不可替代的作用。雖然剖宮產術是處理難產及高危妊娠的主要方法，但任何手術均會有并發癥發生，尤其是第二產程剖宮產，因胎頭較低,娩頭困難,子宮下段易裂傷,產后出血感染發生率增加,對母嬰損傷明顯增多[2]。本文選擇我院不同產程剖宮產產婦，比較兩組產婦術后母嬰結局，為臨床治療及處理提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2013年3月在我院第二產程剖宮產分娩的216例產婦為研究組，年齡20～35歲，平均年齡(25.6±3.8)歲；平均孕周(38.2±3.4)周；隨機選取220例同期第一產程剖宮產分娩的產婦，為對照組，年齡19～35歲，平均年齡(26.1±4.2)歲；平均孕周(38.5±3.1)周。2組均為初產婦、單活胎、頭位，無妊娠合并癥及并發癥，年齡及孕周比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 第二產程剖宮產產婦為研究組，第一產程剖宮產產婦為對照組。2組均采用腰硬聯合麻醉，子宮下段橫切口。觀察2組胎頭娩出是否困難、子宮切口裂傷、產后宮縮乏力、產后出血(>500 ml)、子宮切口及腹壁切口感染、新生兒窒息及新生兒損傷情況。

2 結果

2.1 2組產婦情況比較 2組比較手術時間、宮縮乏力、術中出血(>500 ml)、子宮切口裂傷、子宮切口愈合不良、腹部切口愈合不良發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦情況比較 例(%)

2.2 2組比較新生兒情況 2組比較術中娩頭困難、新生兒窒息、顱骨骨折、顱內出血發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

表2 2組新生兒情況比較 例(%)

近年剖宮產率明顯增加，剖宮產術后并發癥越來越多。有研究表明，第二產程剖宮產術中對母體損傷的危險與第一產程剖宮產相比明顯增加[3]。進入第二產程，產婦疲憊、電解質紊亂、酸堿失衡、腸脹氣及尿潴留，易引起宮縮乏力，導致產后出血；宮口開全后，胎頭位置低下，胎頭娩出困難，容易導致子宮切口裂傷，嚴重者可傷及子宮血管、輸尿管及膀胱；子宮下段在宮口開全后長時間受壓，引起水腫，長時間拉伸變薄，缺乏彈性，收縮差，使產后出血及子宮切口裂傷發生率明顯增加。Mumrija等[4]研究認為，第二產程剖宮產術難度增加，因取頭困難，常需從陰道上推胎頭，不僅容易裂傷子宮切口，也使損傷概率及胎兒娩出時間增加。第二產程剖宮產時，胎膜已破，經過多次內診檢查，易引起上行感染，加之子宮切口裂傷，多次縫合，影響局部血運，更易導致子宮切口及腹部切口愈合不良。本文研究顯示，研究組第二產程剖宮產手術時間、宮縮乏力、術中出血(>500 ml)、子宮切口裂傷、子宮切口及腹部切口愈合不良發生率均高于對照組，其中2例子宮切口向側方撕裂達闊韌帶，2例造成子宮血管斷裂，引起術中出血多，縫合困難；1例術后子宮切口裂開，大出血，保守治療無效，再次開腹，行子宮切除術。第二產程剖宮產產程長，羊水糞染增加，使胎兒代謝性酸中毒、新生兒窒息發生的概率增加；胎頭過低，在產道內受壓迫時間較長，胎頭娩出困難，胎兒顱內出血概率增高，也使胎兒骨折及神經損傷的機會增加；合并胎膜早破或產程延長，胎兒感染的機會也相應增大。有研究表明，第二產程剖宮產新生兒吸入綜合癥、顱內出血及窒息等發生率明顯高于第一產程剖宮產，且第二產程時間越長，胎頭位置越低，新生兒窒息發生率越高[5]。Cobekulu等[6]研究表明新生兒窒息發生率增高與第二產程較強的宮縮，從第二產程至手術間隔時間過長引起胎兒血氧飽和度降低有關。本文研究顯示，研究組術中娩頭困難、新生兒窒息及新生兒損傷發生率明顯大于對照組，差異有顯著性。

Yang等[7]研究顯示，第二產程剖宮產多為急診手術，醫護人員準備不充分，使母嬰發病率明顯高于第一產程剖宮產。第二產程剖宮產對母嬰影響較大，母嬰并發癥多，這就要求我們盡量減少第二產程剖宮產，保證母嬰安全。在決定試產前行頭盆兩項評分，若評分為6～7分，在家屬知情同意后可陰道試產，試產過程中發現產程進展慢，應行頭位分娩四項評分，如<10分，行剖宮產分娩。產程進展是否順利，是判斷陰道分娩能否成功的重要指標：在陰道試產過程中，發現胎頭晚銜接或不銜接者，有可能發生異常分娩；若潛伏期延長，經積極處理后，在產力正常情況下試產4～6 h，仍無進展，行剖宮產結束妊娠；活躍期在產力正常情況下試產2～4 h，若仍無進展或出現胎兒窘迫，剖宮產結束分娩；活躍晚期胎頭下降延緩或停滯，表示胎頭在中骨盆或出口平面遇到難以克服的阻力，多由于頭盆不稱或胎位異常引起，若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，應以剖宮產結束分娩，如雙頂徑達到或超過坐骨棘水平，可適當加強宮縮，嚴密觀察下試產1～2 h，可行陰道助產結束分娩。活躍期異常在整個產程中占重要地位，絕大多數難產都在此期內表現出來[8]。產科醫生要認真把握病情,采取最適合的分娩方式，第二產程的難產不能被剖宮產完全代替[9]。

在第二產程剖宮產術前30 min～2 h內給予抗生素治療，預防感染，做好新生兒復蘇準備，麻醉前再次行肛診或內診檢查，排除可經陰道分娩者行不必要的剖宮產。若胎頭位置低，子宮下段橫切口可適當偏低，需延長橫切口時，可將橫切口兩側角處向上做與橫切口近似垂直的弧線切口1.5～2 cm，可避免切口撕裂，娩頭時，應將手伸入宮腔至胎頭最低處，托住胎頭向上提起，確實娩頭困難者，助手可經陰道將胎頭上推以利胎頭娩出。若術中發生子宮切口裂傷，迅速用卵圓鉗夾切口撕裂緣，辨清撕裂部位，仔細縫合切口，恢復原來解剖位置。

綜上所述，在臨床工作中，具備陰道試產條件的產婦，應積極試產，在試產過程中嚴密觀察產程，發現異常，及時處理，既要減少無指征剖宮產，又要減少第二產程剖宮產，使母嬰損傷降到最低。

1 張燕科.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷與治療.實用婦產科雜志,2009，24：750-752.

2 陸淑靜,解秀祿.第二產程剖宮產對母嬰健康的影響分析.中國婦幼保健,2010,25:2650-2651.

3 Victoria MA,Colleen MO,Connell TF，et al.Matemal and perinatal morbidity of caesarean delivery at full cervical dilatation compared with caesarean delivery in the first stage of labour.BJOG,2005,112:986.

4 Mumrija M,Mabuehi S,Hisamoto K,et al.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate.Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88:720-723.

5 李曉麗.第二產程剖宮產127例臨床分析.中國醫療前沿,2011,6:49.

6 Cobekulu L,Buchnann EJ.Complications associated with cesarean section in the second stage of labor.Int J Gynecol Obstet,2006,95:110.

7 Yang Q,Piao S,Wang G,et al.Hysteroseopic surgery of ectopic Pregnancy in the cesarean section scar.J Minim lnvasive Gynecol,2009,16：432-436.

8 于秀麗.頭位難產161例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志,2006,22:717.

9 黃醒華.對剖宮產的思考.中國實用婦科與產科雜志,2003,19:387.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.042

010050 內蒙古自治區呼和浩特市第253醫院婦產科

R 719.8

A

1002-7386(2014)10-1532-02

2013-11-08)