冠心病患者動態脈壓與微量白蛋白尿的關系

喬麗靜 張平安 梅永現 宋利云

·論著·

冠心病患者動態脈壓與微量白蛋白尿的關系

喬麗靜 張平安 梅永現 宋利云

目的探討冠心病患者微量白蛋白尿與脈壓的關系、脈壓與AASI的關系。方法對2011年1月至2013年1月元氏縣醫院住院冠心病患者110例進行動態血壓監測及測定24 h尿白蛋白。把脈壓值60 mm Hg當做界點將患者分為高值脈壓組及低值脈壓組。低值脈壓組進一步分為Ⅰ組(脈壓值≤40 mm Hg)和Ⅱ組(脈壓值41～60 mm Hg)；高值脈壓組進一步分為Ⅲ組(脈壓值61～79 mm Hg)和Ⅳ組(脈壓值≥80 mm Hg)。分別計算4組微量白蛋白尿差別有無統計學意義、脈壓與AASI的相關關系及脈壓、AASI與微量白蛋白尿的相關關系。結果人群總的24 h尿微量白蛋白值為46.2±25.1mg，Ⅲ組微量白蛋白尿高于Ⅱ組(P<0.05)；Ⅳ組微量白蛋白尿高于Ⅲ組(P<0.05)。高值脈壓組脈壓與AASI呈明顯正相關(r=0.764，0.801，P<0.01)，低值脈壓組AASI與脈壓相關性較小(r=0.321，P>0.05；r=0.530，P<0.05)。脈壓與微量白蛋白尿的相關性大于AASI(0.721比0.689，0.580比0.551，0.401比0.384，0.280比0.272)。結論在冠心病人群中，動態脈壓與AASI及微量白蛋白尿呈正相關。

冠心病患者; 動態脈壓; 微量白蛋白尿; 動態動脈硬化指數

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已成為威脅中國公共健康的重要疾病。動脈彈性功能減退已成為心血管危險的重要標記之一。脈壓的升高、AASI的增高均是評估動脈彈性功能減退的指標。微量白蛋白尿作為“動脈的窗口”，是一種以內皮損傷為特征的血管病變在臨床上的表現，也是心血管疾病的危險因素，且研究表明動脈功能減退與微量白蛋白尿有相關性[1，2]。本文探討冠心病患者微量白蛋白尿與脈壓的關系、脈壓與AASI的關系，為臨床預防和治療冠心病提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年1月在元氏縣醫院住院冠心病患者110例，入選患者均符合1979年WHO標準，其中男62例(56.4%)，女48例(43.6%)；年齡34～86歲，平均(62.2±8.3)歲；血壓(127.1±16.8)/(68.0±13.6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(70.1±8.9)次/min。所有患者24 h尿白蛋白值為1.6～144 mg，平均(46.2±25.1)mg，所有患者AASI值(0.62±0.17)，所有患者動態脈壓值(53±11)mm Hg。把脈壓值60 mm Hg當做界點將患者分為高值脈壓組及低值脈壓組。低值脈壓組進一步分為Ⅰ組(脈壓值≤40 mm Hg)和Ⅱ組(脈壓值41～60 mm Hg)；高值脈壓組進一步分為Ⅲ組(脈壓值61～79 mm Hg)和Ⅳ組(脈壓值≥80 mm Hg)。Ⅰ組患者25例(22.7%)，男15例(60%)，女10例(40%)；年齡35～80歲，平均(59.8±6.0)歲；血壓(112±12.0)/(74±15.0)mm Hg；心率(70.2±7.8)次/min。Ⅱ組患者30例(27.3%)，男16例(53.3%)，女14例(46.7%)；年齡34～82歲，平均(61.0±6.1)歲；血壓(118±16.0)/(68±12.0)mm Hg；心率(71.2±8.2)次/min。Ⅲ組患者33例(30%)，男19例(57.6%)，女14例(42.4%)；年齡36～85歲，平均(61.8±6.8)歲；血壓(127±20.0)/(62±13.0)mm Hg；心率(70.8±8.6)次/min。Ⅳ組患者22例(20%)，男12例(54.5%)，女10例(45.5%)；年齡40～86歲，平均(63.2±7.0)歲；血壓(148±22.0)/(61±10.0)mm Hg；心率(71.8±8.3)次/min。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:①性別、年齡、職業不限。②符合1979年WHO冠心病診斷標準。③病史及體檢數據完整。④入選患者均知情同意。

1.2.2 排除標準：具有下列情況之一不能入選本研究：曾行冠脈搭橋術、明顯瓣膜性心臟病、先天性心臟病、難以控制的高血壓、腦血管意外、明確糖尿病、糖尿病腎病、腎病綜合征、腎炎、嚴重臟器功能衰竭、急性發熱、月經期及妊娠期女性患者。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集：由課題組成員收集資料，包括一般情況(姓名、性別、年齡)，既往病史(高血壓、卒中、糖尿病、血脂異常、吸煙、早發心血管病家族史等)，體格檢查包括身高、體重(計算BMI)、心率、血壓等。

1.3.2 24 h尿微量白蛋白含量測定：患者于入院次日早晨7時開始收集連續24 h尿液，充分混勻后取5 ml測定。計算出24 h尿蛋白總量。正常參考值：尿白蛋白排泄率30～300 mg/24 h。

1.3.3 生化檢查：入院次日晨抽取空腹靜脈血化驗血脂、肌酐、空腹血糖及監測餐后2 h血糖等。

1.3.4 動態血壓監測：①動態血壓的測量采用動態血壓測量儀監測，對受試者采用上臂袖帶間歇性自動充氣加壓，然后拾取氣囊內的壓力波信號。測量頻率白晝每30分鐘1次，夜間每60分鐘1次。ABPM舍棄標準(美國ADN公司標準)：收縮壓：>260 mm Hg或<70 mm Hg。舒張壓：>150 mm Hg或<40 mm Hg。脈壓：>150 mm Hg或<20 mm Hg。被舍棄的讀數約占全部讀書的10%～15%。白晝時間與夜間時間人為定為：6AM～22PM，22PM～6AM。②動態動脈硬化指數(AASI)的計算：根據24 h的動態舒張壓與收縮壓之間關系計算出回歸斜率，其中收縮壓、舒張壓均來自于每一個患者未經編輯的24 h動態血壓的記錄。以收縮壓為橫坐標，以舒張壓為縱坐標，采用SPSS軟件包進行統計，計算出回歸斜率。AASI定義為1減去舒張壓與收縮壓關系的斜率。動脈硬化程度越嚴重，AASI越趨向于1。AASI的正常參考值：年輕人(20歲)<0.5，老年人(80歲)<0.7。③動態脈壓的計算:動態脈壓定義為24 h脈壓的平均值。正常脈壓定義為30～40 mm Hg，超過60 mm Hg定義為高值脈壓。

1.3.5 心臟超聲檢查：由超聲科主治醫師進行心臟超聲檢查，排除先天性心臟病及嚴重瓣膜病，計算射血分數。

2 結果

2.1 4組一般情況比較 Ⅳ組收縮壓高于Ⅲ組(P<0.05)。高值脈壓組脈壓與收縮壓呈明顯正相關(r=0.728，0.841，P<0.01)，低值脈壓組收縮壓與脈壓呈正相關(r=0.498，0.621，P<0.05)。血肌酐、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、餐后2 h血糖在4組間差異無統計學意義；體重指數、舒張壓、射血分數、心率、冠心病病程在4組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

2.2 動態脈壓與微量白蛋白尿的關系 Ⅲ組微量白蛋白尿高于Ⅱ組(P<0.05)；Ⅳ組微量白蛋白尿高于Ⅲ組(P<0.05)。高值脈壓組脈壓與微量白蛋白尿呈明顯正相關(r=0.580，0.721，P<0.01)，低值脈壓組微量白蛋白尿與脈壓相關性較小(r=0.280，P>0.05；r=0.401，P<0.05)，見表2。脈壓與微量白蛋白尿的相關性大于AASI。見表2。

2.3 動態脈壓與AASI的關系 Ⅳ組AASI高于Ⅲ組(P<0.05)。高值脈壓組脈壓與AASI呈明顯正相關(r=0.764，0.801，P<0.01)，低值脈壓組AASI與脈壓相關性較小(r=0.321，P>0.05；r=0.530，P<0.05)。見表2。

表1 110例冠心病患者臨床情況比較

指標Ⅰ組(n=25)Ⅱ組(n=30)Ⅲ組(n=33)Ⅳ組(n=22)年齡(歲)59.8±6.061±6.161.8±6.863.2±7.0性別(例,男/女)15/1016/1419/1412/10BMI(kg/m2)23.4±2.223.6±2.623.7±3.024.1±2.8收縮壓(mmHg)112±12118±16127±20148±22*舒張壓(mmHg)74±1568±1262±1361±10心率(次/min)70.2±7.871.2±8.270.8±8.671.8±8.3肌酐(μmol/L)79.2±2079.4±20.280±2380.25±22TC(mmol/L)4.2±0.784.3±0.824.2±0.844.3±0.8LDL(mmol/L)3.6±0.863.7±0.83.72±0.783.78±0.72TG(mmol/L)1.62±0.91.65±0.961.64±1.11.68±1.0HDL(mmol/L)1.2±0.381.16±0.31.14±0.361.12±0.34FPG(mmol/L)5.56±1.05.6±1.025.7±1.035.76±1.022hPG(mmol/L)7.8±1.07.7±1.17.8±1.37.9±1.2LVEF(%)61.8±1162±11.262.8±11.462.5±11冠心病病程(年)11±2.811.4±2.911.8±3.011.6±2.9AASI0.56±0.160.6±0.170.68±0.190.78±0.17*微量白蛋白尿(mg)36.4±16.848.6±28.468.2±36.2#91.6±42.6*

注：與Ⅲ組比較，*P<0.05；與Ⅱ組比較，#P<0.05

表2 冠心病患者不同指標的相關關系

3 討論

脈壓是收縮壓與舒張壓的差值，從理論上講，脈壓的大小取決于每搏排出量，心室射血速率與傳輸血管的狀態，即動脈壁的粘彈性及反射波的時間。如每搏排出量，心室射血速率固定，脈壓的增加則反映血管壁變硬及反射時間縮短，這將導致收縮壓增加，舒張壓下降。故可認為脈壓的變化反映了血管硬度的改變，脈壓大，血管硬度大。微量白蛋白尿作為“動脈的窗口”，是一種以內皮損傷為特征的血管病變在臨床上的表現，是早期發現腎病最敏感、最可靠的診斷指標，也是心血管疾病的危險因素。正常情況下，由于腎小球濾過膜電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用，白蛋白不易通過腎小球基底膜的孔徑和電荷屏障，動脈硬化時，濾過膜上負電荷減少，靜電排斥力下降，大量白蛋白進入腎小囊，超過腎小管的重吸收能力形成蛋白尿。Pedrinelli等[3]觀察原發性高血壓患者尿微量白蛋白排出量和脈壓增高的關系，發現二者呈等級相關，指出脈壓增高可作為高血壓腎損害的觀察指標。本研究發現微量白蛋白尿在高值脈壓組與低值脈壓組差別有統計學意義，且高值脈壓組組間差異仍有統計學意義，提示冠心病患者微量白蛋白尿與脈壓有相關性。Ceravolo等[4]研究發現，寬脈壓使血管壁所受剪切應力、牽張力增大，內膜局部氧化反應增加，內皮源性舒張因子(如一氧化氮)分泌減少，血管內膜功能失調，從而加速動脈粥樣硬化和血栓事件的發生。而動脈硬化作為全身性疾病，同時也是腎血管病變的的原因。綜上，隨著脈壓的升高，冠心病患者微量白蛋白尿有增高趨勢，提示今后在冠心病的防治策略中，關注動態脈壓與微量白蛋白尿，積極改善內皮功能，延緩冠心病的發生，改善其預后。

Domanski等[5]發現脈壓隨年齡、體質量指數、膽固醇水平和平均動脈壓增高而增高。本研究發現隨著動態脈壓升高，年齡有增高趨勢，提示主動脈硬化與年齡增高有關。但各組之間差異無統計學意義，考慮與樣本例數偏小有關。在脈壓>80 mm Hg組，收縮壓與其余3組差別有統計學意義，提示脈壓與收縮壓有相關性。有研究顯示PP與MAP、SBP、DBP有相關性，相關系數分別為0.41、0.83、0.05[6]。本研究發現四組中脈壓與收縮壓的相關系數分別為0.498、0.621、0.728、0.841。本研究認為二者存在相關性與動脈硬化有關。動脈硬化導致動脈彈性減退，順應性受損。一方面使收縮壓增大、舒張壓降低，另一方面可增加前向壓力波速度，使反向壓力波提前，動脈壁擴張后回復提前。同時，收縮期前向血流提前和反向血流重疊，使收縮壓大幅度增加，脈壓增大[7，8]。四組中，脈壓與微量白蛋白尿的相關系數均大于AASI(表2)，提示在預測微量白蛋白尿動態發展方面，脈壓優于AASI。此結果與Palms等[9]對2型糖尿病患者的研究基本一致。在脈壓>80 mm Hg組，AASI與其余3組差別也有統計學意義，提示AASI與脈壓有相關性。進一步將四組資料做直線相關分析發現高值脈壓組脈壓與AASI呈明顯正相關(r=0.764，0.801)，低值脈壓組AASI與脈壓相關性較小(r=0.321，0.530)。因此，高值脈壓時，脈壓值與AASI相關性較大，是評估動脈硬化的較好指標，可以很好地預測及評估心血管疾病的相關風險及預后。低值脈壓時，脈壓值與AASI相關性較小，用于評估動脈硬化、預測心血管疾病的相關風險不是很準確。

在本研究中，高值脈壓組占冠心病患者的50%，提示冠心病患者常伴隨脈壓升高。有研究顯示:脈壓>80 mm Hg與冠心病病變嚴重程度密切相關[10]。可能的機制為：脈壓增大可導致動脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的退行性變及斷裂，促進內皮功能障礙，加重動脈粥樣硬化程度，誘導斑塊的不穩定化。脈壓增大，相對低的舒張壓降低冠狀動脈供血，相對高的收縮壓增加心肌氧耗。此外，脈壓增大促進大動脈粥樣硬化，使心肌對缺血的易損性增高[8]。

綜上，冠心病患者動態脈壓與微量白蛋白尿存在很好的相關性，二者可共同預測及評估心血管疾病相關風險及預后。高值脈壓與AASI相關性較大，亦是評估動脈硬化的較好指標。脈壓比AASI能更好地預測微量白蛋白尿的動態發展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.022

051130 河北省元氏縣醫院

R 541.4

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1002-7386(2014)10-1494-03

2013-12-10)