兒童過敏性紫癜臨床分析

房倩 張楠 溫麗 崔蘭英 劉淑榮 王麗 劉玲 張東風 李清華

·論著·

兒童過敏性紫癜臨床分析

房倩 張楠 溫麗 崔蘭英 劉淑榮 王麗 劉玲 張東風 李清華

目的尋找兒童過敏性紫癜易發腎臟損害的因素。方法記錄2010年5月至2012年5月就診的695例HSP患兒的臨床資料，對腎臟損害及非腎損害組多種因素進行分析。結果發病年齡學齡前期和學齡期者占96.1%,冬季最多，夏季最少，上呼吸道感染(30.2%)為常見誘因，60.6%無明確誘因。皮膚紫癜多分布于雙下肢及臀部，51.9%無復發，反復3次以上的占14.2%，52.4%伴水腫，44.5%伴關節受累，46.8%伴腹痛，32.9%腹痛患兒出現消化道出血。腎臟損害占24.6%，平均發生時間15.6 d，91.2%發生于1個月內，97.7%在3個月內，99.4%在6個月內，94.15無癥狀，腎損害171例中有52例大量蛋白尿，有24例做了腎活檢，病理Ⅱ級和Ⅲ級占83.3%。治療中未用激素的腎損組占8.8%，非腎損組占16.5%。發病年齡≥6歲、皮膚紫癜反復3次以上、伴有消化道出血在腎損害易感因素Logistic回歸分析中有顯著性意義(P<0.05)。結論兒童過敏性紫癜總體預后好，起病年齡≥6歲、皮膚紫癜反復3次以上、伴有消化道出血是HSP易發腎損害的危險因素。

兒童；過敏性紫癜；危險因素

過敏性紫癜(HSP)是兒童時期最常見的一種臨床表現多樣的出血性疾病，其病理基礎是全身小血管炎癥，最為嚴重的并發癥為腎臟損害，而腎損害直接影響著HSP的病程和遠期預后。以往的臨床研究大多病例數少，多為回顧性研究，而以大樣本為基礎，前瞻性研究早期多種因素與紫癜性腎炎關系的報道很少。本研究選用我院門診就診的兒童HSP患者695例，通過比較腎臟損害組與非腎損害組多種因素的差異，以期發現HSP患兒發生腎損害的危險因素，為臨床有目的地監測和進行早期干預提供有力證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 695例HSP診斷均符合《諸福棠實用兒科學》中的診斷標準[1]。所有紫癜性腎炎患兒均符合中華醫學會兒科分會腎臟病學組的診斷標準[2]。

1.2 方法 先設計好觀察表格，然后將就診患兒發病時性別、年齡、發病季節、誘因、皮膚紫癜的數量、分布范圍及復發次數、關節受累情況、腹痛持續時間及反復次數、消化道出血、實驗室檢查等多種因素進行記錄，隨訪觀察，然后匯總結果，根據有無腎臟損害分成兩組，分析2組的多種因素有哪些不同。

1.3 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，以Logistic回歸作影響因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 發病性別、年齡、居住地：男412例，女283例，男∶女=1.46∶1。年齡2～17歲，平均7.26歲，≤3歲20例占2.9%，3～≤6歲281例占40.4%，6～≤14歲387例占55.7%，14～≤18歲7例占1%。其中374例住院。市區患兒173例，農村患兒522例。

2.1.2 誘因及季節：誘因中上呼吸道感染210例(30.2%)，飲食不當48例(6.9%)，著涼或接觸異常氣味13例(1.9%)，接種疫苗3例(0.4%)，無明確誘因421例(60.6%)。發病一年四季均有，春季194例(27.9%)，夏季100例(14.4%)，秋季152例(21.9%)，冬季249例(35.8%)。

2.2 臨床表現

2.2.1 皮膚紫癜數量:少量(包括零星及散在)353例占50.8%，大量及融合成片281例占40.4%，嚴重皮膚損害(起皰、破潰、感染)61例占8.8%。

2.2.2 皮膚紫癜分布范圍:僅分布在下肢的400例(57.6%)，分布于下肢和臀部的178例(25.6%)，四肢及臀部都出現的64例(9.2%),分布在四肢的48例(6.8%)，僅分布于上肢的5例(0.8%)。

2.2.3 皮膚紫癜反復:僅出現1次皮膚紫癜無反復的361例占51.9%，反復1次的138例占19.9%，反復2次的97例占14%,反復3次51例占7.3%，反復4次以上的48例占6.9%。

2.2.4 皮膚水腫情況:伴皮膚水腫的331例(47.6%)，不伴水腫的364例(52.4%)。水腫分布范圍按出現部位由多到少的順序依次為下肢、雙足、頭皮、雙手、上肢、陰囊，其中陰囊水腫的僅占4例。

2.2.5 關節受累情況:無關節受累的386例占55.5%，關節受累者309例占44.5%，其中單獨踝關節受累的137例(占所有關節受累病人的44.3%)，單獨膝關節受累79例(25.6%)，單獨腕關節受累12例(3.9%)，2處以上關節受累81例(26.2%)。

2.2.6 胃腸道癥狀:695例HSP患兒有370例無腹痛癥狀，伴有腹痛癥狀的325例占46.8%。腹痛持續時間1～25 d，平均2.4 d，其中腹痛持續1 d的179例(占所有HSP腹痛患兒的55%)，腹痛持續2～3 d的89例(27.4%)，腹痛持續4～10 d的53例(16%)，腹痛持續11～15 d的3例，僅1例腹痛持續25 d。在325例腹痛患兒中，有107例出現消化道出血，占所有HSP患兒的15.4%，占HSP腹痛患兒的32.9%，多為黑便，有的為鮮血，有的伴嘔血，發生腸套疊的2例，出現腸梗阻的3例，闌尾炎手術后出現紫癜的2例。

2.2.7 腎臟損害:隨訪中確定紫癜性腎炎(HSPN)的171例占24.6%，無腎臟受累524例占75.4%，腎損害出現時間1～240 d，平均15.6 d，30 d內出現腎損害的156例占91.2%,3個月以內出現腎損害的167例占97.7%,6個月以內出現腎損害的170例占99.4%。HSPN患兒中無癥狀的161例占94.1%，只有11例有癥狀，其中9例為肉眼血尿，2例出現全身水腫。

2.2.8 其他癥狀:64例患兒出現竇性心動過緩、竇房阻滯，17例出現ST-T改變，8例出現竇性心動過速，且都未訴不適。2例患者腦電圖異常。

2.3 輔助檢查

2.3.1 血常規:白細胞(1～38.8)×109/L,平均11.5×109/L，其中≤4×109/L的3例，4.1～10×109/L的306例，10.1～20×109/L的352例，>20×109/L的34例。血紅蛋白32～165 g/L，平均130 g/L，其中≤100 g/L的4例，101～120 g/L的145例，121～140 g/L的396例，141～165 g/L的150例。血小板(104～766)×109/L,平均315×109/L，其中(104～300)×109/L的210例，(301～500)×109/L的446例，>500×109/L的39例。

2.3.2 尿常規:蛋白陰性的526例(75.7%)，陽性的164例(23.6%)，可疑陽性的5例(0.7%)其中4例24 h尿蛋白定量輕度增高均>0.15g,1例為血尿，所以出現蛋白尿的共169例。169例蛋白尿患兒中，162例患兒檢測了24 h尿蛋白定量，≤0.15 g的32例，少量蛋白尿的78例，大量蛋白尿(>50 mg·kg-1·d-1)的52例。血尿包括肉眼及鏡下血尿的共71例，占腎損害患兒的41.5%。

2.3.3 腎功能:有509例檢測了腎功能，尿素氮均正常，肌酐僅12例升高占檢測者中的2.4%。

2.3.4 免疫球蛋白:470例患兒受檢，IgG正常389例，升高者68例(14.5%)，減低的13例；IgA正常248例，升高者220例(46.8%)，減低的2例；IgM正常402例，升高者67例(14.3%)，減低的1例。補體C3有395例患兒受檢，均正常。

2.3.5 其他:抗鏈“O”：435例患兒受檢，陽性者96例，占受檢者的22%。支原體抗體(MP)：395例患兒受檢，陽性者100例，占受檢者的25.3%。13C呼氣試驗：325例腹痛患兒中42例受檢，陽性者13例，占受檢者的31%。

2.3.6 腎臟超聲:201例患兒行腎臟超聲檢查，143例未見異常，39例顯示雙腎皮質回聲增強，29例胡桃夾陽性(14.4%)，1例左腎缺如，1例左腎小囊腫。72例血尿患兒中，有14例胡桃夾陽性(19.4%)。

2.3.7 腎臟活檢:24例患兒接受了腎穿刺活檢，僅1例為肉眼血尿患兒，其余均為大量蛋白尿患兒。Ⅰ級2例，Ⅱ級8例，Ⅲ級12例，Ⅳ級2例。

2.4 治療

2.4.1 腎上腺糖皮質激素：526例非腎損害組患兒中87例未使用激素占16.5%，而171例腎損害患兒有15例未使用激素占8.8%，都為癥狀較輕及少量蛋白尿患兒。

2.4.2 雷公藤：695例患兒中有45例應用了雷公藤，其中37例為腎損害患兒，其余8例為皮膚紫癜反復出現的患兒。

2.4.3 環磷酰胺：696例患兒中僅4例給予環磷酰胺沖擊治療，皆為大量蛋白尿患兒。

2.4.4 環孢素：695例患兒中有9例應用了環孢素，皆為大量蛋白尿患兒。

2.4.5 血液灌流：有9例患兒實行了血液灌流治療，均為嚴重或反復腹痛患兒。

2.5 隨訪 最初1個月每周復查1次，以后半月1次直至無臨床癥狀，尿檢正常。隨訪中皮膚紫癜無復發的509例占73.2%，復發1次的118例，復發2次的45例，反復3次以上的23例僅占3.3%。171例HSPN患兒中19例失訪，其余152例中，在1個月內尿檢正常的75例(49%)，3個月內尿檢正常122例(80%)，半年內尿檢正常的139(91.4%)，1年內所有患兒尿檢正常。

2.6 腎損害組和非腎損害組比較 年齡≥6歲、皮膚紫癜反復3次以上、腹痛及消化道出血，2組差異有統計學意義(P<0.05)。HSPN組年齡≥6歲、皮膚紫癜反復3次以上、伴有消化道出血有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 腎損害組和非腎損害組單因素比較

表2 HSP腎損害多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究以695例大樣本的過敏性紫癜患兒為觀察對象，結果顯示男孩發病多于女孩，發病年齡多集中在學齡前及學齡期兒童，6歲以上的占70.8%，小于3歲及大于14歲的患兒很少見。6歲以上的腎損害發生率高，與國外報道的10歲以上多見略有差異[3]。入秋以后發病增多，冬季最多見，一直持續到春季，夏天較少，考慮此病發生與寒冷及冬季屋內通風差有關。近1/3患兒發病前有上呼吸道感染史，60%患兒無明確誘因，所以誘因有時很難找到，預防呼吸道感染是預防措施之一。

臨床表現中，皮膚紫癜伴有皮膚水腫及關節腫痛的很常見，但通過分析認為皮膚紫癜的數量及分布、是否伴水腫、是否關節受累與腎損害無關，與張培英等[4]的觀察的不太一致，皮膚紫癜反復3次以上的患兒易發腎損害，與國外報道[5]一致。有近一半HSP患兒會出現腹痛，腹痛患兒中有1/3出現消化道出血，此癥狀與HSPN發生密切相關，與多家報道[6，7]一致。本研究腎損害發生率24.6%，比國外報道[8，9]低，考慮可能與觀察指標不敏感以及腎活檢少有關。腎損害平均發生在15.6 d，91.2%發生在發病30 d內，6個月以內出現腎損害的占98.8%，而且94.1%無癥狀，與國外[8]一致，因此發病半年內定期檢查尿常規很有必要。腎功能不全極少見，近1/3 HSPN患兒出現大量蛋白尿，有24例做了腎活檢，Ⅱ級和Ⅲ級占83.3%,與國內報道[10]不一致，考慮與活檢例數少有關。HSPN患兒有一半1月內恢復正常，少量蛋白尿預后好，與國外觀察[11，12]一致。本研究除19例失訪(其中有11例為大量蛋白尿)外，其余均在1年內恢復正常，預后好與失訪者多為腎損害嚴重患者有關，這些患兒對現有治療不滿意，可能去尋求其他治療了，所以應加強這部分人群的隨訪，探尋更先進的治療方法。預后有待進一步觀察。

少數HSP患兒出現竇性心動過緩、竇房阻滯等心臟損害，但無癥狀，應引起重視，而肺、肝、腦等很少受累，未見死亡病例。輔助檢查中過敏性紫癜患兒多數白細胞及血小板增高，血清IgA增高多見，但分析后認為與腎損害無關。有些患兒檢測到抗鏈“O”、MP、13C呼氣試驗陽性，經相應治療后紫癜癥狀好轉，提示鏈球菌感染、肺炎支原體感染、幽門螺桿菌感染可能是過敏性紫癜潛在的誘因。

治療中大部分患兒應用了腎上腺糖皮質激素，僅14.7%的患兒未用，而關節腫痛及腹痛患兒應用腎上腺糖皮質激素后均能改善癥狀，非腎損害組患兒未使用激素占16.5%，而腎損害患兒未使用激素占8.8%，可見腎上腺糖皮質激素并不能減少腎損害的發生，與多家報道一致[3，6，13]。雷公藤多用于皮膚紫癜反復的患兒，效果不錯，而大劑量環磷酰胺沖擊治療及環孢素治療均用于大量蛋白尿患兒。有9例反復腹痛的患兒應用血液灌流取得了滿意的效果。

過敏性紫癜總體預后好，應積極防治呼吸道感染，注意飲食、保暖、室內通風。對6歲以上、皮膚紫癜反復出現以及伴有腹痛消化道出血的患兒應密切隨訪，建議發病30 d內每周檢測尿常規1～2次，以后可半月1次至少半年，以早期發現腎損害，及早治療。有腎損害的患兒應延長隨訪時間。

1 胡亞美，江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第1版.北京：人民衛生出版社，2012.688-690.

2 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.紫癜性腎炎的診治循證指南.中華兒科雜志,2009,47:911-913.

3 Tabel Y,Inanc FC,Dogan DG,et al.Clinical features of children with Henoch-Schonlein purpura: risk factors associated with renal involvement.Iran J Kidney Dis，2012，6:269-274.

4 張培英，李寧華，劉鳳敏，等.108例小兒過敏性紫癜中皮膚紫癜與腎損害相關性的臨床觀察.中國自然醫學雜志，2009,11：256-258.

5 Shin JI,Park JM,Shin YH,et al.Predictive factors for nephritis,relapse,and significant proteinuria in childhood Henoch-Sch?nlein purpura.Scand J Rheumatol,2006,35:56-60.

6 Bogdanovi R.Henoch-Schnlein purpura nephritis in children: risk factors,prevention and treatment.Acta Paediatr,2009，98:1882-1889.

7 Almeida JL,Campos LM,Paim LB,et al.Renal involvement in Henoch-Schnlein purpura: a multivariate analysis of initial prognostic factors.J Pediatr (Rio J)， 2007,83:259-266.

8 Outi Jauhola,Jaana Ronkainen,Olli Koskimies.Renal manifestations of Henoch-Schnlein purpura in a 6-month prospective study of 223 children.Arch Dis Child，2010，95:877-882.

9 Anil M,Aksu N,Kara OD,et al.Henoch-Schnlein purpura in children from western Turkey: a retrospective analysis of 430 cases.Turk J Pediatr,2009,51:429-436.

10 方湘玲，易著文，黨西強，等.兒童過敏性紫癜236例臨床分析.臨床兒科雜志，2006,24：46-49.

11 Soylemezoglu O,Ozkaya O,Ozen S,et al.Henoch-Sch?nlein nephritis: a nationwide study.Nephron Clin Pract，2009,112:199-204.

12 Baltag MA,Brumariu O,Munteanu M,et al.Henoch-Schonlein nephritis: diagnosis and prognosis problems in childhood.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2010，114:1042-1047.

13 Jauhola O,Ronkainen J,Koskimies O,et al.Clinical course of extrarenal symptoms in Henoch-Schonlein purpura: - a 6-month prospective study.Arch Dis Child，2010，95:871-876.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.017

050031 石家莊市，河北省兒童醫院

R 725.546

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1002-7386(2014)10-1484-04

2013-12-28)